目錄：一、護理質量管理小組
二、護理質量管理制度
三、護理安全管理制度
四、護理質量檢查管理制度
五、護理質量檢查考評制度
六、護理質量管理工作質量標準
七、護理質量控制標準
八、護理質量管理方案
九、護理質量控制方案
十、護理差錯事故管理報告制度
十一、護理缺陷防範措施
十二、護理質量管理與持續改進
一、護理質量管理小組
1、組織：
組長：李威華
副組長：李曉娟
組員：張瑜徐亞慶段亞寧魏阿維
2、工作任務
（1）護理質量管理是護理管理的核心，護理質理管理小組是護理質量的最高諮詢機構。
（2）定期開展質量教育，負責護理人員培訓工作，提高全員質量意識，樹立病人至上，質量第一的觀點。樹立全心全意為患者服務的思想，改進護理作風，改善服務態度，增強質量意識。保證護理安全，嚴防差錯事故。
（3）負責判定護理質量標準，建立質量管理體系，做到質量標準化。審校護理方面的規章制度，並制定各項質量評審要求和獎懲制度。
（4）建立護理質量保證體系，定期對醫院護理質量進行督促檢查和評價。
（5）掌握科室**、護理等護理質量情況．及時制定措施，不斷提高護理質量。
（6）對重大護理質量問題進行鑑定，對護理質量中存在的問題，提出整改要求。
（7）定期向全院通報重大護理質量情況和處理決定。
3、工作制度：
（1）經常深入科室，調查研究有關護理質量情況，指導臨床護理工作。
（2）對全院的護理質量和工作效率，定期進行考核、分析和評價。
（3）根據醫院的護理工作發展情況，調整和修訂護理質量標準。
（4）每季度召開一次全體組員例會，特殊情況可臨時召開會議，分析護理質量現狀，尋找護理質量缺陷及薄弱環節，提出改進措施，制定下季度質量責任目標。
（5）小組成員，負責護理質量資訊的收集和反饋，不斷總結經驗，改進工作。
二、護理質量管理制度
1、醫院成立由副院長、**長、部分主管護師組成的護理質量管理小組，負責全院護理質量管理目標及各項護理質量標準制定並對護理質量實施控制與管理。
2、成立由護理管理小組組長、護理質量督導小組、質量檢查小組組長組成的護理質量管理小組，負責全面質量督導、檢查。
3．質量管理小組負責制定各項質量檢查標準，定期組織檢查，發現問題及時反饋。
4．病房的質量檢查小組對本病房的護理質量進行檢查，每週一次，發現問題及時反饋給**長，分析原因並制定整改措施。
5．醫院質量管理小組對醫院的護理質量，每月檢查一次；護理管理小組和護理質量督導小組，每週隨機抽查一次；檢查結果在**例會上反饋，同時將原因分析和整改措施做詳細記錄。
6．對科室各項護理質量平均分取得第一名者，醫院給予崗位加分獎勵，最後一名者給予崗位扣分，以便進一步提高護理質量，檢查結果作為**評先的依據。
三、護理安全管理制度
1、加強對**執業資格和新技術、新業務准入管理，為患者安全護理服務提供保障。
2、工作時間嚴格遵守勞動紀律，堅守崗位，不隨意脫崗。**長應定期巡查病房。**長排班合理，各班次護理人員老、中、青搭配。
3、認真執行各項規章制度和技術操作規程, 保障病人的**護理安全。
4、遵醫囑執行各項護理操作、特殊**、檢查均需履行告知程式，
5、觀察患者病情變化，按要求及時書寫護理記錄。
6、對開展的新專案及新技術應及時制定護理常規，以使護理人員能夠遵照執行。
7、進行無菌技術操作時，嚴格執行無菌技術操作規範。
8、各類藥品放置有序，注意藥物配伍禁忌，密切觀察藥物不良反應、確保患者用藥安全。
9、如出現護理差錯或護理投訴按規定及時上報科室領導及醫院領導，不得隱瞞，並儲存好病歷。
10、護理用具、搶救儀器要定期檢查，保證處於備用狀態，護理人員要熟悉放置位置，熟練各種儀器的使用方法。
11、按規定認真交**，危重患者、新患者、年老體弱、特殊檢查及突然發生病情變化等患者要床頭交**。
12、病歷管理：病歷齊全，每班進行交**並有清點記錄及簽名
13、按有關規定使用一次性醫療物品，並定期檢查，防止過期、包裝破損、潮濕、汙染等現象發生。
14、按規定處理醫用垃圾，防止再次汙染及交叉感染，給患者帶來傷害。
15、做好**職業防護。
16、住院期間要保證患者安全，病室通道要通暢，病房環境布置、設定設施應考慮病人的安全，病房內禁止吸菸、使用電爐、蠟燭及點燃明火，防止各種意外發生。
17、制定並落實突發事件的應急處理預案和危重患者搶救護理預案。
四、護理質量檢查管理制度
一、目的
檢查、監督護理工作，對不足之處提出改進，提高護理質量。
二、適用範圍
護理質量管理小組檢查全院護理工作質量。
三、護理質量檢查小組組成
組長：副組長：
組員：四、檢查方法
護理質量管理小組組織護理質量檢查小組每月進行一次定期或不定期護理質量檢查，檢查內容對應過程相符。對個別環節專案採取不定期突擊檢查方式進行檢查，並記錄，及時分析、總結、反饋以及向院領導匯報。
五、職責
1.消毒隔離質控小組組成要每月對消毒隔離質量進行檢查，並分析、總結及反饋。
2.急救藥品、器械質量檢查小組組成：…… 要每月對急救藥品、器械的質量進行檢查、分析、總結及反饋。
3.基礎護理質量檢查小組組成：…… 要每月對基礎護理質量進行檢查、分析、總結及反饋。
4.危重患者護理質量檢查小組組成：…… 要每月對危重患者的護理質量進行檢查、分析、總結及反饋。
5.護理文書質量檢查小組：…… 要每月對護理文書書寫質量進行檢查、分析、總結及反饋。
6.技術考核小組組成：…… 要每月對技術操作進行考核、分析、總結及反饋。
7.病房管理質量檢查小組組成：…… 要每月對病房管理的質量進行檢查、分析、總結及反饋。
8.整體護理質量檢查小組組成： …… 要每月對整體護理的質量進行檢查、分析、總結及反饋。
六、工作程式
1.消毒隔離質量檢查
(1)護理質量管理小組制定全院的消毒隔離質量檢查標準。
(2)病房的檢查專案包括：無菌技術操作、**室、換藥室、病床單位、汙物處理、手術室、**室，根據科室的特點制定相應的檢查內容。
(3)質控小組根據標準每月對消毒隔離質量進行一次全面檢查，並根據上月檢查的結果，有針對性地突出重點。
(4)對檢查、監測中存在的感染因素、薄弱環節進行分析，提出改進措施，記錄內容及時間，上報護理質量管理小組，由護理質量管理小組全面總結後反饋到科室。
2.急救藥品器械檢查
(1)由護理質量管理小組制定全院統一的急救藥品器械質量檢查標準。
(2)檢查專案包括：氧氣裝置、吸痰機、搶救制度、程式是否健全，工作人員對搶救制度、程式的熟練程度。
(3)急救物品檢查小組根據標準每月對急救藥品、器械質量進行一次全面的檢查，並根據上月檢查的結果，有針對性地突出重點。
(4)急救物品檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環節進行分析，提出改進措施，記錄內容及時間，上報護理質量管理小組，由護理質量管理小組全面總結後反饋到科室。
3.基礎護理質量檢查
(1)護理質量管理小組制定臨床科室的基礎護理質量檢查標準。
(2)檢查專案包括：新入院患者的護理，按級別護理是否達到規定標準，病床單位的質量，晨晚間護理的質量，患者體位是否舒適、有無發生褥瘡，各種引流管及輸液患者的護理、觀察、記錄是否及時、準確，生活護理及「五送」到床前情況。
(3)基礎護理質量檢查小組每月對基礎護理質量進行一次全面的檢查，並根據上月檢查的結果突出重點。
(4)基礎護理質量檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環節進行分析，提出改進措施，記錄內容及時間。上報護理質量管理小組，由護理質量管理小組進行全面總結後將結果反饋到科室。
4.危重患者護理質量檢查
(1)由護理質量管理小組制定醫院統一的危重患者護理質量檢查標準。
(2)檢查專案包括:特級護理是否做到專人護理並有護理計畫，對病情了解程度，是否做到了「八知道」，病床單位的質量及患者的頭髮、口腔及**護理質量，是否發生褥瘡，患者的臥位是否舒適、安全，各種導管、引流管、輸液的觀察、記錄、護理、生活護理及「五送」到床前的情況。
(3)危重患者質量檢查小組每月對危重患者護理質量進行一次全面的檢查，並根據上月檢查的結果突出重點。
(4)危重患者護理質量檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環節進行分析，提出改進措施，記錄內容及時間。上報護理質量管理小組，由護理質量管理小組全面總結後將結果反饋到科室。
5.護理文書質量檢查
(1)由護理質量管理小組制定醫院統一的護理文書質量檢查標準。
(2)檢查專案包括：****報告、體溫單、醫囑單、護理記錄單的書寫質量。
(3)護理文書質量檢查小組每月對護理文書書寫質量進行一次全面的檢查，並針對上月檢查的結果突出重點。
(4)護理文書質量檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環節進行分析、總結，提出改進措施，記錄時間、內容，上報護理質量管理小組，由護理質量管理小組進行全面總結後，將結果反饋到科室。
6.技術考核
(1)技術考核的標準為《護理基本技能操作流程及評分細則》。
(2)技術考核小組每月對工作人員進行護理技術的抽查考試，技術考核小組應對考核中存在的問題、薄弱環節進行指正，並進行分析、總結，記錄內容及時間，上報護理質量管理小組，由護理質量管理小組進行全面總結後將結果反饋到科室。
7.病房管理質量檢查
(1)由護理質量管理小組制定醫院的病房管理質量檢查標準。
(2)檢查專案包括：**長管理、病房環境、服務質量。
(3)病房管理質量檢查小組每月對病房管理質量進行全面的檢查，並針對上月檢查的結果突出重點。
(4)病房管理質量檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環節進行分析，提出改進措施，記錄內容及時間，上報護理質量管理小組，由護理質量管理小組全面總結後反饋到科室。
8.整體護理質量檢查
(1)由護理質量管理小組制定整體護理質量檢查標準。
(2)檢查專案包括：入院接待、護理評估、診斷、措施、記錄、健康教育、出院指導的質量及患者的滿意度。
(3)整體護理質量檢查小組每月對整體護理質量進行一次檢查，並針對上月檢查結果突出重點。
(4)整體護理質量檢查小組對整體護理中存在的問題、薄弱環節進行分析，提出改進措施，記錄內容及時間，上報護理質量管理小組，由護理質量管理小組進行全面總結後將結果反饋到科室。
9.護理質量管理小組每半年召開一次護理質量檢查討論會，由各檢查小組匯報檢查結果，指出問題、提出改進措施。護理質量管理小組根據會議情況，進行全面的總結，然後將結果反饋到科室。
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