為促進我院電子病歷的應用與完善，規範電子病歷使用行為，維護電子病歷實施各方當事人的合法權益，根據《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》、《病歷書寫基本規範》、《電子病歷基本規範》等，結合我院實際情況制定本規定。
一、電子病歷的格式要求
1、電子病歷採取統一的格式，任何科室和個人不得擅自更改。
2、病歷正文本型統一採用宋體、字型大小為12號，頁首及頁尾格式、字型由微機中心統一制定。
3、正文題目或小標題應用居中功能：包括「入院記錄、病程記錄、體格檢查、輔助檢查、特殊檢查」，日期與標題同行者，日期左對齊，標題手動調節至本行中間位置，如「***主任醫師查房錄、病程記錄等」。
4、醫師簽字統一規定為右對齊列印書寫人姓名，在列印書寫人姓名前由書寫人本人手寫簽字，如需要上級醫師簽字，則上級醫師於書寫人手簽字之前簽字，並註明簽字日期及時間。不再需要列印「記錄者、書寫者」等字樣。
5、入院記錄、手術記錄、討論記錄、拒絕**記錄及各種知情同意書可單獨列印，病程記錄必須連續書寫。
6、所有書寫內容頁內不得空行。
7、如有多個診斷，應該分行標號書寫。
8、醫囑由醫師在醫生工作站下達，**站列印執行，下達醫師及執行**均要手寫簽字並註明執行時間。允許**線分行。可以續打。
9、電子病歷的書寫應當客觀、真實、規範、完整。
10、電子病歷的書寫應當使用中文醫學術語、通用的外文縮寫，無正式中文譯名的症狀、體徵、疾病名稱等可以使用外文。中醫術語的使用應依照有關國家標準、規範執行。
11、入院記錄完成後，為保證病史採集的真實性，防止日後出現醫患爭議，需由患者本人或其家屬簽字予以確認。
12、為了保證電子病歷的完整性和真實性，避免因粗心大意造成的失誤和糾紛，要求病人出院前由科室重新審核後方可列印裝訂並送病案室統一保管。
二、電子病歷的簽收
1、醫務人員按照規定書寫電子病歷後，應使用手寫簽字進行確認。
2、實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的電子病歷，應當經過本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改，經上級醫師手寫簽字後方可生效。
3、電子住院病歷的完成時限
（1）醫務人員應在病人住院後8小時內完成首次病程記錄，病人住院後24小時內完成入院記錄的書寫。
（2）因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束後6小時內據實補記，並加以註明。
（3）其他內容同以往規定。
三、電子病歷的修改
1、醫務人員應按照衛生行政部門賦予的許可權修改電子病歷。
2、醫務人員進入電子病歷系統修改電子病歷時必須進行身份鑑別。
3、電子病歷修改時必須標記準確的時間。
4、電子病歷修改後需經修改者手寫簽字後方可生效。
5、對電子病歷當事人提供的客觀病歷資料進行修改時，必須經電子病歷當事人認可，並經簽字後生效。簽字應採用法律認可的形式。
四、電子病歷的儲存
1、電子病歷的儲存符合病歷安全的要求，便於檢索和呼叫。
2、電子病歷的儲存採取本地備份、微機中心備份和紙質病歷儲存三種形式。
3、醫務人員在書寫或修改電子病歷時應及時在本地備份；書寫或修改完畢後，該病歷資訊應即時微機中心備份；出院後列印紙質病歷送病案室儲存。
4、微機中心須對電子病歷進行災難備份。
5、發生醫療事故爭議時，由我院專職人員將列印的電子病歷在電子病歷當事人在場的情況下封存。
五、電子住院病歷的保管
1、我院電子住院病歷的保管由病案室及資訊科負責，前者負責紙質電子住院病歷的保管，後者負責資料形式的電子病歷保管。
2、要妥善保護患者的電子病歷，維護患者的隱私權。對電子病歷嚴格管理，避免資料被篡改、偽造、隱匿、竊取和毀壞。未經當事人許可，任何人不得以任何方式不正當地使用他人的個人資訊，也不得以任何方式向第三者透露、公開他人的個人資訊。
3、電子病歷檔案的存留時間不得少於法律規定的紙質病歷的存留年限。
4、電子病歷的銷毀必須得到上級主管部門的批准。任何組織和個人不得自行銷毀電子病歷。
六、電子病歷的查詢、使用
1、呼叫申請人有權通過電子病歷查詢系統呼叫電子病歷，呼叫申請人包括下列人員或機構：
（1）患者本人或其**人。
（2）死亡患者近親屬或其**人。
（3）保險機構。
（4）因辦理案件需要呼叫電子病歷的公安、司法機關。
（5）其他法律許可的個人或組織。
呼叫申請人應當按下列要求提供有關證明材料：
申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明。
申請人為患者**人的，應當提供患者及其**人的有效身份證明、申請人與患者**關係的法定證明材料。
申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料。
申請人為死亡患者近親屬**人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其**人的有效身份證明、死亡患者與其近親屬關係的法定證明材料、申請人與死亡患者近親屬**關係的法定證明材料。
申請人為保險機構的，應當提供保險合同影印件，承辦人員的有效身份證明、患者本人或者其**人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同影印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者**人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。
公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、影印或者複製病歷資料的，應當出具採集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明或國家批准的數字認證機構的數字認證證書。
2、我院電子病歷的呼叫由醫務科及資訊科負責，需由使用人提出書面申請，明確使用內容及範圍，報科室主管領導簽名後，由醫務科審批，資訊科協助資料的查詢呼叫，對涉及系統安全及產權保護的內容，資訊科有權拒絕。
3、各科室應嚴格電子病歷管理，未經當事人許可，任何人不得以任何方式非法使用他人的電子病歷，也不得向第三人洩露他人的電子病歷；嚴禁醫務人員私自列印、拷貝電子病歷內容提供患者或他人。
4、電子病歷可以在醫療機構、科研機構、教學單位之間交換。但交換只能限於醫療、科研和教學活動，不得違反國家保密和法律有關隱私權保護的規定。電子病歷的交換應滿足下列要求：
（1）電子病歷的接受方必須提交有關證明。
（2）現有的電子病歷系統應當和主管部門提供的交換平台具有良好的相容性。
（3）電子病歷交換採用主管部門提供的標準**進行。
七、電子病歷系統修改與補充
1、各科室需對電子病歷文書進行增減，由所在科室提供書面申請，科室主任或**長簽名，醫療文書報醫務科審批、護理文書報護理部審批同意後，由資訊科依據審批結果對系統進行維護。
2、資訊科在收到申請後，對系統的調整原則上於一周內完成，對超出規定時間無法完成的，必須與申請科室及主管部門進行溝通。
3、各科室及醫務人員可以對電子病歷系統提出修改意見，修改意見需書面交資訊科或主管部門，資訊科根據修改意見組織相關部門進行評估後再對系統的修改，重大修改專案需報主管部門或院領導同意後方可執行。
八、罰則
1、凡違反國家法律法規，違反本暫行規定，偽造、破壞或擅自銷毀電子病歷的，依照國家有關法律追究行為人相應的法律責任。
2、洩露患者隱私造成嚴重後果的，依法承擔相應的賠償責任。
3、侵犯他人智財權的，依法承擔相應的賠償責任。以上行為情節嚴重，構成犯罪的，應依法追究其刑事責任。
九、本暫行規定自公布之日起施行。
電子病歷書寫暫行規定
西安交通大學醫學院第一附屬醫院 我院his二期系統執行後，為規範電子病歷書寫，保障醫療質量和安全，根據醫療文書管理方面的相關規定和要求，制定我院電子病歷書寫暫行規定如下 一 總體要求 1 為便於管理，目前我院僅限於本院醫師有權進入his二期系統，進修醫師 研究生 實習生經培訓後可在上級醫師授權下進行...
招商管理暫行規定
招商工作暫行管理規定 為進一步加強招商工作，不斷提高工作效率，特制定本規定，本規定適用於jjmall商鋪鋪位 廣告位 倉庫等與出租相關的招商，本規定的解釋權和修改權屬集團公司，並自集團董事長簽發之日起生效。一 招商工作須以部門為單位，在部門分管副 一領導和協調下，結合各部門招商經理的特長，本著 計畫...
印章管理暫行規定
一 為加強公司印章 公司公章和法定代表人簽章 管理，特制定本規定。二 印章的刻製 使用和保管工作由總經理辦公室指定專人負責。三 使用印章的審批許可權 一 需由部門負責人審批的事項 1 所屬企業在辦理企業年檢 變更及其它一般業務事項時，需公司在有關檔案材料上蓋章的 2 職能部門職責範圍內可以決定的。二...