結患者郭某,男,58歲,漢族，以「右髖部疼痛，不能負重2天」於2008-09-19 入院，
於2008-9-24全麻下行右股骨近端粉碎性骨折，切開復位內固定，異體骨植骨術（鎖定鋼板）
後多次複查x線未見生長跡象
於2009-3-25連硬麻醉下行右股骨上段骨折術後骨折延遲癒合，取自體髂骨折骨斷端植骨術
複查x線發現斷端分離。
於2009-12-20取出內固定，換為髓內系統
2010-10-13主釘近端斷釘
科室展開討論問題1：內固定的選擇上是選取dhs,還是加長的股骨近端髓內釘（intertan或pfn）或是鋼板（鎖定）
問題2：斷端植骨（用自體髂骨還是自體腓骨）
a大夫意見：1、 首次選擇鎖定鋼板沒錯，但是，鎖定鋼板並不需要完全的解剖復位!! 因此，術中過多的剝離(使用的鋼絲捆紮就是個證明)、應力過份集中(全部的釘孔都打入了螺釘)都是對鎖定鋼板的認識有問題。
2、 術後1年發現骨折未癒合，立即改用了髓內釘，不算大錯，但也是可商量的，最好的辦法是： 自體骨植骨或加用促進骨癒合的、含bmp等的人工骨，如dbm人工骨；
3、 髓內釘固定後，骨折繼續不長，就應該將遠端的鎖釘取出，變動力化；同時，限制一定的活動的量。但是，只有今年5月的1張**能看到遠端的鎖釘已經斷了，也許更早的時候就斷了。換言之，骨折在沒有癒合前就已經負重，犯了髓內釘手術的大忌。
4、 目前髓內釘已斷(包括鎖釘)，如果再次選擇鎖定鋼板也不是什麼壞事，但骨幹上有許多釘孔，同時，病人也有可能不太配合地會更早下地行走，最終還是會導致手術的失敗。選擇pfn的話，股骨頸多次的、越來越大的拉力螺釘，不但固定有問題(切割)，而且會造成股骨頭的壞死，造成更大的麻煩。綜上所述，如果讓我選擇，清理骨折端後，我會選擇施樂輝的trigen髓內釘，選擇直徑粗些，11或12mm的，近端的鎖釘是從大轉子到小粗隆的；同時，用骨折端開窗+自體髂骨塊嵌入式植骨，周圍火柴棒式的髂骨條，如果有dbm的人工骨，合用的效果可能會更好些。
複查以每2個月一次為好，除非病人有特殊情況。
最後，叮囑病人無論如何都不能隨意的負重，必須遵照醫囑，否則手術很難成功。
以下補充第一次術後鎖定鋼板**
b大夫意見：首先了解骨不連的**，年齡？糖尿病？
營養不良？尤其抽菸、甲狀腺問題，長期安眠藥服用者，還有crp和第二次手術是否做過細菌培養。如果沒有以上原因。
可以用interten加長釘並植骨。為了保險可以同時在骨折端前方用鎖定板固定各2根螺釘。
c大夫意見：1.早期植骨比例應為1（自體骨）：4（異體骨），但是看既往植骨情況，未能遵循上述原則；
2.髓內釘主釘細了，可加大一號；
3.術後可予髖人字石膏固定，限制患者下地活動；
4.定期複查x線，未見骨質明顯生長時可予斷端髂骨血固定；
5.如果再行手術，建議使用intertan，因為其頂端為稜形，可以防止主釘旋轉，並且使用加長加粗型；
可加用鋼板固定，鋼板按照ao原則應放在股骨內側，但考慮內側血管網密集，不容易操作，可放在前側，但一定不能放在外側。
以下為主釘斷釘**
d大夫意見：1.不主張再加用鋼板鋼板，因為加用鋼板會大面積撥開肌肉組織，為了保護血運，不主張使用鋼板；
2.建議不打髓內釘遠端鎖釘，可以斷端加壓；
3.建議咬骨鉗咬去斷端硬化部分，但要告知患者可能造成患肢短縮；
e大夫意見：強調必須堅強固定，一定要用前側鋼板支援固定，患者為營養不良時骨折不癒合，斷端必須緊密貼近，斷端植足量骨，防止鋼板斷裂，需斷端外側截骨，使內側斷端貼近。
轉子下骨折，反斜骨折，失敗率是非常高的。
我個人認為，初次手術選用lcp+鋼絲，切開復位，這是個不恰當的方案。
如果首次即用重建釘作閉合復位內固定（crif），可能結局不同，但也只是可能而己。但明顯，癒合率肯定會高的多。
二次髓內釘斷裂，主要是由於骨不連造成的，不是髓內釘的錯，骨不連也是頭次手術留下的禍。或者說二次手術行髓內釘翻修時，沒有處理好骨不連這個主要問題。
再次手術方案：
處理骨不連，斷端清理，植骨，大量植骨，髂骨鬆質骨，若量不夠，加同種異體骨。骨不連的處理是關鍵，只有些步驟做好了，翻修的內固定物才不會再次斷裂。
更換髓內釘，可以選用intertan，或者同樣型號的重建釘也行。
必須上鎖定釘，不能動力化。骨不連的病例上內固定物還是盡可能的保持斷端穩定為好。
不建議附加鋼板，對血供損傷大，如果是不穩定的骨不連，即肥大性骨不連，可以考慮加用鋼板保持穩定。
如果需要放鋼板，鋼板一定不能放在內側和前側，放在外側才符合張力帶固定的原理，不知道有沒人反對?
另外這樣的病例，再次翻修後上個髖人字石膏，這太誇張了吧。
貴科室醫務人員素質很好，討論很到位，贊乙個。
雖然我對部分意見不是很贊同，但真相如何請更多的大牛高手參加討論。
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