（示範文字）
產品類別及申證單元
企業名稱全稱(應與營業執照嚴格一致。蓋章，不蓋章、復印章無效）
註冊位址 （與營業執照上登記註冊的住所一致）
生產地點（具體生產地點的詳細位址，有多個的要全部列出）
申請性質 （按首次申請；減項、擴項、增加新的生產線、延續換證填寫）
郵政編碼
聯絡人聯絡**傳真
電子郵件 （申請企業沒有電子郵件的,可以不填
申請日期年月日（為申請材料審核合格日期）
陝西省質量技術監督局制
填寫說明
1、填寫內容要實事求是，不得弄虛作假。
2、該申請書用鋼筆填寫或列印，要求字跡清晰、工整，不得塗改。填寫附件時如紙張不夠，可自行附頁。
3、企業名稱應與工商行政管理部門核發的營業執照名稱相一致。該申請書封面必須加蓋企業公章，企業公章應與工商行政管理部門核發的營業執照名稱相一致。
4、產品名稱及其品種按照《食品生產許可證實施細則》或相應審查細則的有關規定填寫。
5、年總產值、銷售額、繳稅額、利潤等經濟指標均按上年度填寫。
6、企業提交食品生產許可證申請書時，應當同時提交以下材料：
（1）企業營業執照、食品衛生許可證、企業**證和企業負責人（法定代表人）身份證影印件各一式三份；
（2）企業廠區布局圖、生產工藝流程圖（需標註關鍵裝置和引數）各乙份；
（3）經質量技術監督部門備案的企業產品標準乙份；
（4）企業質量管理檔案乙份；
（5）需要提供的其他相關證明（如haccp證書、進出口衛生註冊（登記）證、礦泉水開採許可證、取水許可證等，一式三份）。
（6）企業自我宣告。
7、該申請書一式三份（公章影印無效）。質檢總局、省局和市（地局）各存乙份。
8、該申請書用於首次許可證申請、期滿換證申請和擴項申請。
企業（集團公司、經濟聯合體）組織結構
企業主要負責人員、工程技術人員一覽表
企業主要生產裝置、設施一覽表
企業主要原材料、包裝材料一覽表
企業主要檢測儀器、裝置一覽表
企業自我宣告
一、本企業所提供的申請材料內容真實，無隱瞞有關情況或提供虛假材料的情況。
二、本企業已經認真學習了食品市場准入的相關法律法規和政策的規定，並嚴格按照規定進行了取證前的準備工作，目前已具備了現場核查的基本條件。
三、本企業生產所使用的各種原輔材料、生產工具裝置、食品容器等均符合國家規定的有關要求。
四、本企業生產所依據的標準符合國家關於標準方面的規定。
五、本企業向現場核查人員展示的生產工具裝置、設施、食品容器、計量檢驗儀器等，我企業均擁有長期管理和使用權。
六、所用原材料均完整的全面的在申請書中予以表明，有增加時將按照規定申請、備案。
食品生產許可證申請書
申請食品品種類別及申證單元炒貨食品及堅果製品 油炸類 烘烤類 申請人名稱a市b區食品廠 住所a市b村 生產場所位址 a市b城區三十六畝村 聯絡人江明 聯絡 1308300000 傳真郵編 324014 電子郵件 申請日期二o一二年十月二日 首次申請 延續換證 變更 注意事項 1.填寫要實事求是，不得...
食品生產許可證申請書
申請食品品種類別及申證單元糕點麵包 申請人名稱德州市德城區福唐食品廠 生產場所位址德州市德城區二屯鎮 聯絡人陳義春 聯絡 134傳真 電子郵件 申請日期 2011 年 10 月 11 日 首次申請 延續換證 變更 注意事項 1.填寫要實事求是，不得弄虛作假。2.用鋼筆填寫或列印，要求字跡清晰 工整，...
食品生產許可證申請書
產品類別及申證單元 企業名稱蓋章 註冊位址 生產地點 郵政編碼 聯絡人聯絡 傳真 電子郵件 申請日期年月日 國家質量監督檢驗檢疫總局監製 填寫說明 1 填寫要實事求是，不得弄虛作假。2 該申請書用鋼筆填寫或列印，要求字跡清晰 工整，不得塗改。3 企業名稱應與工商行政管理部門核發的企業營業執照名稱相一...