報告編號
（曳引與強制黃驅動電梯適用）
湖南省特種裝置檢驗檢測研究院印製
注意事項
1、本報告為依據tsg t7001-2009《電梯監督檢驗和定期檢驗規則—曳引與
強制驅動電梯》及1號修改單要求制定。適用於湖南省內電梯安裝、改造、重大維修施工單位自檢；施工單位依據產品的特點增加相應自檢專案，並填寫在「其它」欄內。
2、施工單位應當按照相關安全技術規範和標準的要求，保證施工質量，真實、準確地填寫施工的相關記錄或者報告，對施工質量以及提供的相關檔案、資料的真實性及其與實物的一致性負責。對檢驗結果及檢驗結論的正確性負責。
3、報告書應當用鋼筆、簽字筆填寫，字跡要工整，不得塗改無效，確需更正時，應在原錯誤處劃刪除線「//」，在其上方書寫正確內容，並加蓋或簽上更改人的印章或姓名，標註更改日期。
4、自檢單位應在電梯整機監督檢驗前，向受理的檢驗機構提供報告副本備存；同時應將隱蔽工程安裝圖樣、導軌及層門地坎固定方式等施工過程檢測記錄，作為本報告的附頁一併提供。
5、本報告應由整機製造單位出具或者確認。
6、本報告書一式三份，由監督檢驗機構、施工單位和使用單位分別儲存。
7、實測結果中有資料要求的應填寫實測數值，無資料要求的，可直接在結論項中按合格：「√」，不合格「×」，無此項「/」標識，其他情況在實測結果
欄中可用文字等說明。
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施工單位位址
電梯施工自檢報告第1頁共19頁
電梯施工自檢報告第3頁共19頁
電梯施工自檢報告第4頁共19頁
電梯施工自檢報告第5頁共19頁
電梯施工自檢報告
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電梯施工自檢報告 2019版
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電梯自檢報告
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