甲方醫院；位址
聯絡**
乙方性別：_____；年齡
身份證號碼聯絡**
住址與患者關係
調解方身份證號碼
於________年___月_____日至______年___月___日因診斷在甲方住院**期間發生的醫療糾紛，乙方認為甲方造成身體醫療損害，在調解方的調解下,雙方友好協商一致，自願達成如下協議，以便共同遵守。
一、甲方同意一次性賠償乙方人民幣_________元,賠償乙方人民幣_______元的費用中包括醫療費用、住院伙食補助費、陪護費、誤工費、交通費精神損害撫慰金等與此醫療糾紛相關的所有費用。
二、甲方在調解書生效後十日內，根據本協議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部賠償費用，乙方收到甲方給付賠償費後應向甲方出具書面收款憑證。此醫患糾紛即告終結。
三、乙方自收到甲方所賠償的款後，乙方不會再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的責任，並承諾不會從事或者散布任何可能影響甲方名譽的行為。
四、甲方如果違反本協議的約定，應向乙方支付人民幣的違約金；乙方如果違反本協議的約定，除退還其依據本協議所取得的_______人民幣的賠償外，還應向甲方支付_____人民幣的違約金。
五、本協議一式三份，司法、甲乙雙方各乙份、三份協議書具有相同法律效率。
六、本協議自司法、甲乙雙方簽字（蓋章）起生效。
司法所：（蓋章）
甲方：（蓋章）
乙方：（本人簽字）年月日
糾紛調解協議書樣本
當事人雙方姓名 性別 年齡 單位或住址，申請人 男，19 年 月 日出生，漢，現住 市 區 鎮 村 組。職業 被申請人 男，19 年 月 日出生，漢，現住 區 鎮 村 組。職業 糾紛簡要情況 200 年 月 日晚 時左右並因此花去醫療費共計 餘元。雙方在多次交涉未果的情況下，向 提出申請,要求對此事...
調解協議書
甲方 乙方 經雙方協商一致，現 甲方 與 乙方 就此次打架賠償事宜，本著平等 自願 公平原則，經友好協商，達成如下協議 1.甲方願一次性賠償乙方醫藥費 營養費 交通費等合計人民幣元。2.上述費用甲方支付乙方後，由乙方自行安排處理，其安排與處理的方式及後果不再與甲方有任何關係。3.甲方履行賠償義務後，...
調解協議書
當事人 朱童輝男 16歲蔡溝鄉大朱村人蔡溝一中學生。監護人 當事人 馬永濤男 16歲蔡溝鄉林堂村人蔡溝一中學生。監護人 當事人 陳蘇鵬男15歲蔡溝鄉開陳村人蔡溝一中學生。監護人 當事人 朱騰飛男14歲蔡溝鄉大朱村人蔡溝一中學生。監護人 當事人 朱夢輝男16歲蔡溝鄉大朱村人蔡溝一中學生。監護人 當事人...