一、 概念
血液淨化包括：
hd hdf hf hp pex hfd hed（高效血液透析）
c**h cvvh cvvhd cvvhdf
二、 hd
全國血液透析機＞10000臺，維持性血透病人約有8萬。
hd：1.誘導透析：首次2~3h，每天或隔天進行。
2.常規透析：每次4h，3次/w，12h左右/w。
3.低頻率透析：每週1~2次，加用必需氨基酸**。
4.低流量透析：每天~隔天進行，血流量150~180ml/min。
三、 透析原理
透析是一種溶液透過半透膜與另一種溶液進行溶質交換的過程。即：半透膜兩側的溶液通過瀰散、滲透作用，溶質由濃度高的一側向濃度低的一側流動，水分由滲透壓低的一側向滲透壓高的一側流動，最終達到動態平衡。
四、 適應症
1. atv—提倡早透析
（1） 確診atv2天內，屬高分解代謝型（bun每日增高＞8.9mmol/l，每日增高＞88.4μmol/l）
（2） 非高分解代謝型，有下述之一者。
1 尿毒症症狀明顯，如噁心、嘔吐、精神症狀等。
2 有水、鈉瀦留或充血性心力衰竭症狀。
3 嚴重高血鉀＞6.5 mmol/l，ekg有高鉀表現
4 血6mg/dl）bun＞28.6mmol/l（80mg/dl）
5 無法用補礆來矯正的頑固性酸中毒，co2＜15vol/dl（÷2.24=現在單位）
6 無尿2~4天以上。
2. crf
有尿毒症症狀、體徵，內科**無效，達到下列生化指標即可透析。
（1） bun28.6mmol/l
（2） scr≥8mg（702.2μmol/l）ccr＜10ml/min
（3）血k+＞6.5mmol/l
美國心臟病學會將腎功能不全按scr濃度分為5級
3.配合腎移植
（1）腎移植前進行充分hd來維持病人機體良好狀況。
（2）移植後出現急性腎衰，急慢性排斥，移植失敗。
4.藥物中毒。
（1）在常規急救**的同時，爭取在中毒後16h內進行hd。
（2）應用較大面積的透析器。
（3）中毒時最好做hp比hd好。
五、hd禁忌症
1.休克收縮壓＜80mmhg，糾正後可hd
2.嚴重高血壓收縮壓＞220 mmhg，舒張壓＞130mmhg，可先行降壓或血液濾過進行誘導，降低
血壓。3.嚴重感染敗血症。
4.嚴重心功能不全或心律失常，可選用pd。
5.難以控制的出血（如大手術以後，消化道出血，腦出血，血液病）。
6.精神病。
7.晚期癌腫。
8.極度衰竭的老年人。
crf透析效果：以慢性腎盂腎炎最好，其次是多囊腎、sle、腎動脈硬化等。糖尿病、惡性高血壓則效果差。
六、血液透析機
透析液供給裝置，血監控裝置，實現對透析**各種物理量的控制和監護。
七、 血管通路
1． 臨時血管通路。
（1）直接穿刺法，選用周圍a、v。
（2）鎖骨下v、頸內v、股v。
2． 永久性血管通路。
動—靜脈內瘻。動—靜脈內瘻術後4~6w內瘻成熟後方可應有。
八、 預充血量
1．現代透析器不需預充血量（體外血液量在150~300ml）
2． 嚴重休克，可給予預充血量以防血容量不足。
九、 透析超濾
目的：清除體內多餘水分—幹體重。
脫水低於幹體重—低血壓，頭暈，肌肉痙攣。
高於幹體重—高血壓，體液過多的症狀和體徵。
脫水：0.3~0.4ml/min/kg，即900~1200 ml/50kg/h，患者能耐受。
1. 5~0.6ml/min/kg，即1500~1800 ml/50kg/h，患者不能耐受。
一十、 透析液：
碳酸鹽透析液：1∶34
透析液鈉濃度130~150mmol/l。
15~20萬ml/人次。
十二、透析溫度
36.5~37.5℃恆定溫度保證透析效果，維持體外迴圈血液的溫度恆定。＞40℃可使細胞破壞，發生溶血。＜35℃寒戰，血管痙攣，血流不暢，甚至凝血。
十三、hd的抗凝方法
1.全身肝素化：首劑0.5~1.0mg/kg，追加8~10mg/h，結束前30分鐘停用肝素。
2.小劑量肝素化：首劑0.3~0.5mg/kg，追加6~8mg/h，結束前30分鐘停用肝素。
3.體外肝素化：體外減半，肝素15mg∶魚精蛋白30mg/h，結束前10—20分鐘停用。
單純體外：肝素30mg∶魚精蛋白30mg/h，結束前10—20分鐘停用。
4.無肝素透析
血流量＞220ml/min，每半小時用ns100—200ml快速沖洗透析器。
5.小分子肝素
速避凝0.3ml~0.6ml/次，給予首劑，透析期間不用追加。魚精蛋白6mg中和0.1ml速避凝。
應用肝素，試管法觀察凝血時間。正常：4~17分鐘，透析器出口凝血時間為30~60分鐘。
十四、急性併發症。
急性併發症的臨床與處理
一、低血壓 25~50%左右
定義：收縮壓＜90mmhg或血壓下降40 mmhg以上。
1.原因
（1）超濾過快，透時體重下降＞透前5%以上，使血容量明顯下降，多發生在hd後1小時。
（2）低鈉醋酸鹽透析，抑制心肌收縮力，使外周血管擴張，組織缺氧。
（3）透析液滲透壓低。
（4）迴圈功能不穩定，不能耐受hd時血流動力學的改變。
（5）原有心肌功能不全，心律失常，心包炎等。
（6）透析中大出血。
（7）降壓藥及鎮靜藥的不合理使用。
2.臨床表現
常有頭痛、抽搐、噁心、嘔吐、乏`力、嗜睡等。
患者煩躁不安，意識模糊、休克。若不及時發現會導致心跳驟停。
3．處理
（1）停止脫水，減慢血流量，急性發作時快速推注高滲糖，ns。
（2）增加透析液，鈉離子濃度在140~145mmol/l。
（3）定期調整幹體重，脫水每小時超濾≯1%。
（4）靜脈膠體液，如百蛋白、血漿、紅血球等。
（5）改善心功能，充分hd，改善貧血，**心包炎，冠心病等。
（6）公升壓藥的應用。
（7）合理使用降壓藥。
二、高血壓
（一）原因
1．容量依賴型。
2．腎素水平公升高。
3． 交感神經興奮。
（二） 處理
1．60%~80%通過hd及降壓藥可控制血壓。
2．限制水鈉攝入，水600~1000ml/日，na+2g/日，有尿者可放寬。
3．脫水量達到幹體重。
4．改變透析方式，hf、hdf、capd等。
三、心律失常50%
（一）原因
1．電解質紊亂，酸礆度改變。
2．嚴重心臟病，如cad、心包炎、尿毒症心肌病。
3．藥物如洋地黃。
（二）臨床表現
房性、室性早搏、af、嚴重時可心臟停搏，猝死。
（三）處理
1．避免過量脫水。
2．監測電解質濃度，血k+≮3.5mmol/l；高鉀時不能將k+降得過低。糾正電解質紊亂及酸鹼失衡。
3．吸o2、監護血壓、脈搏，輸血改善貧血。
4．嚴重者應停止hd，回血緩慢。
5．抗心律失常藥物的應用。
四、心力衰竭
（一）原因
1．急性左心衰多見於原有高血壓，心臟擴大明顯，水鈉瀦留，心功能下降。
2．透析中輸液、輸血過快，透析反應。
3．嚴重高血壓，低血壓，心律失常，感染，透析不充分，飲食欠節制。
（二）臨床
1．突發性呼吸困難，煩躁不安，端坐呼吸，咯粉紅色泡沫痰，大汗淋漓，紫紺。
2．雙肺布滿溼羅音及哮鳴音，舒張期奔馬律。
3．胸片提示肺水腫心衰。
（三）處理
1．高流量吸氧。
2．必要時洋地黃化，嗎啡。
3．及時處理誘發心衰因素。
4．限制水鈉攝入，充分hd。
5．hdf或先單超1~2l後才行hd（容量過多所致）
五、空氣栓塞
5ml空氣栓塞可致死。
（一）原因
1．空氣回血或回血血幫浦開得過快。
2．從破損管道或漏氣的血路接頭進空氣，尤其是幫浦前管路負壓部分的破損。
3．血流量不足而血幫浦轉速未減，幫浦前負壓大，小量空氣從a端穿刺針進入a內，累積後進血路。
（二）臨床
胸痛，咳嗽，呼吸困難，四肢紫紺，患者抽搐，偏癱，昏迷，呼吸停止，心臟停搏。
（三） 處理
1．關幫浦，夾住v管路。
2．頭胸部低左側臥，右心房向上。
3．高濃度吸入純氧，昏迷者插管吸氧。
4．靜脈推地塞公尺松減少腦水腫。
5．內瘻血流不足時藥調節血幫浦，嚴格各項操作。
6．必要時高壓氧**，有助於空氣栓子的排除和改善缺氧。
六、失衡綜合症腦水腫所致
（一）原因
1．透析過快，見於初次hd或間隔過長的慢性腎衰者。
2．採用高效透析器。
（二）臨床表現
1．輕度：頭痛，不安，噁心，嘔吐，視朦，肌肉抽搐。
2．重度：血壓公升高，震顫，定向障礙。
3．嚴重：癜癇樣發作，精神異常，昏迷，死亡。
（三）防治
1．縮短透析時間，增加透析頻度。
2．初次hd或重度水腫，酸中毒。bun公升高（＞53.6mmol/l），不宜用大面積或高效透析器。
3．透析na+濃度在140~150mmol/l為宜，高血壓者除外，可序貫高→低鈉hd。
4．症狀輕者可靜脈推高滲)，nacl，重者應停透，可靜滴甘露醇。
5．癲癇樣發作可用安定iv，5~10min可重複一次。
七、出血
（一）原因
1．尿度症患者中毒物蓄積造成血小板功能障礙。
2．hd中肝素應用。
（二）臨床表現
1．皮下淤血瘢，消化道出血（嘔血、便血）眼底出血，鼻出血，月經過多，心包出血，顱內出血。
（三）處理
1．充分透析，清除毒素後使血小板功能有所恢復。
2．有出血傾向用速避凝或無肝素hd。
3．輸新鮮紅血球，冷沉澱（第八因子）。
八、發熱1/1000~1/2000人次。
（一）原因
1．內毒素熱源反應（為主）
2．感染（少數）
發生率30~40%，死亡率5~20%。原因：①免疫功能降低。②營養不良。③輸血。
4． 體內感染。常見：血管通路，呼吸系統，尿路，**，腸道，結核病，肝炎。
5． 其它致熱源
（二）臨床
1．內毒素熱源反應：寒戰，高熱在hd1~2小時內發生，24小時退熱，常伴噁心，嘔吐。
2．感染：透析後期或透析結束後發生，發熱持續數日，wbc公升高，中性公升高。
（三）處理
1．過敏者用退熱藥，抗組胺藥或用地塞公尺松。
2．感染者用抗生素。
3．嚴格管道和透析器消毒。
4．應用反滲水去除致熱源。
5．嚴格無菌操作。
注：透析用水菌落數應＜200/ml，混合反應＜2000/ml。
九、肌肉痙攣10~15%
（一）原因
1．超濾過快。
2．低氧血症。
（二）臨床
見於足部，腓腸肌，腹壁，呈痛性痙攣。
（三）處理
1．用葡萄糖，葡萄糖酸鈣，安定。
2．防止過多超濾。
十、急性溶血
（一）原因
1．透析機溫度過高。
2．透析液滲透壓過低。
血液透析應急預案
透析中停水的應急預案 一 發生原因 原水過濾芯阻塞 前級加壓幫浦故障 輸水管道斷裂 反滲機前過濾芯阻塞 反滲機故障 市政供水中斷 其他原因造成的突然停水。二 停水表現 反滲機低進水壓報警 透析機水報警。三 處理原則 1.立刻將透析改為旁路或進行單超程式。2.尋找故障原因，首先檢查水處理機的工作情況，...
血液透析健康教育
血液透析病人防跌倒 墜床健康教育 血液透析患者容易發生跌倒，多伴有腎性骨病 凝血功能異常，跌倒後會導致骨折 腦出血等不良後果。請患者及家屬務必掌握以下預防跌倒措施 1.患者進入透析室請穿防滑拖鞋以及大小合適的衣褲，有序進入不可擁擠，以防絆倒。2.年老體弱 行動不便 視力不佳的患者需有家屬護送進入透析...
血液透析學習心得
血液淨化專科護理學習心得體會 首先感謝院領導，護理部及科主任，長給我這次外出進修學習的機會，為期二個月的進修學習生活己經結束，這次的學習給我留下了深刻的印象，通過這次進修學習，使自己開闊了視野，拓展了思路，增強了業務能力，認清了我們科室護理專業技術上的差距，明確了自己今後學習發展的方向，現將學習情況...