核心制度檢查表

西盟縣人民醫院醫療核心制度檢查表（供各科室自查及整改）

科室：時間：年月日得分：序號

考核專案

分值考核要點

考核方法

抽查外科、內科系統病房負責人、主治醫師和住院醫師各1人對醫療核心制度的掌握情況，每人至少考核2項。核心制度1項不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明顯缺陷每人扣1分。

1、門診日誌登記不全扣1分，每超過3人次扣2分。

1、首診醫生不推諉病人，特別是對急、2、抽查門急診首診病歷10份；不合格每份扣1分；無登危重病人的檢查、診斷、**、轉科和轉院等工作負責到底；

記扣2分。

3、了解首診醫師接待情況，不符合要求扣1-3分。得分1

核心制度知曉情況

隨機抽查全院各級醫師及醫技人員對衛

10分生管理法律法規及醫療質量和醫療安全

核心制度掌握情況；

2首診負責制度

10分2、首診醫生完成檢診和病歷書寫；會診4、無轉診制度和規定，扣2分。

前完成必要的處置；

3、危急病人先搶救再辦有關手續；

5、其它每項不合格扣2分。

6、對轉科、轉院流程不掌握的每人扣2分

4、首診病例轉診符合程式規定和制度；7、在轉科、轉院過程中，無上級醫師會診並同意的，每人

扣1分。

抽查手術科室、非手術科室，每個病區抽查2份執行病歷(外

1、各級醫師按規定查房；2、查房內容符合要求；

科抽查術後病歷、內科抽查住院10天左右病歷)，檢視查房制度落實情況：入院48小時內無主治醫師查房記錄，每

3**醫師查房制度

10分3、查房規範，人員齊全，站位正確，準份扣1分；主治醫師首次查房記錄與住院醫師首次病程記

備充分；

4、保護患者隱私和知情同意權。

錄內容相同，每份扣1分；主任醫師查房記錄與住院醫師首次病程記錄相同的，每份扣1分；主治醫師每週查房少於2次、主任醫師每週查房少於1次的，發現1次扣1分。1、重大、疑難、新開展手術，有審批，有討論記錄，無討論記錄每例扣5分；

2、抽查ⅱ類及以上手術病歷5份，1份術前未討論扣5分；3、術前討論記錄不規範（無手術適應症或手術適應症描述籠統，無針對性；無手術風險評估或對風險估計不足；無手術意外或併發症、合併症處理預案；無醫師簽名），每次扣1分。

4、科室沒有術前討論登記，扣5分，記錄不全扣1-2分。

1、有重大、疑難、新開展手術等討論記錄和審批制度；

10分2、ⅱ類及以上手術按規定進行討論；

3、特殊手術進行討論；

4、討論人員、程式、內容，記錄齊全。

4術前病例討論制度

1、危重病人的搶救工作應由主治醫師和**長組織，重大搶救應由科主任或院領導組織，並能開展工作；

危重患者搶救制度

2、有危重病例管理和報告制度；3、搶救裝置齊全，流程合理；4、搶救指徵明確，效果評價適度，有依據；

5、各種記錄及時，詳細。

抽查手術科室、非手術科室疑難病例討論本，疑難病例討

1、各科有疑難病例討論制度；

疑難病例討論制度

2、疑難危重病例必須進行病例討論。

10分3、討論人員、準備、程式、記錄符合要求；

論制度執**況：無疑難病例討論本，每病區扣3分；參加疑難病例討論的人員應有**醫師，每缺一級醫師參加每例扣1分；根據疑難病例情況，缺相關科室人員參加的，每例扣1分；討論記錄不規範（未記錄發言人具體意見、討論無總結意見、字跡潦草不易辨認、無記錄醫師簽名），每例扣1分

1、查閱科室急救組織，如無扣5分

2、抽查危重病例病歷，搶救記錄和醫囑及時完成，需補記的內容應在搶救後6小時內完成，醫囑與記錄保持一致，1份不符合規定扣2分；3、其它不合格，每項扣2分；

510分

61、檢查科室《死亡病例討論本》，不符合規定扣1分；

1、有死亡病例討論制度；

10分2、死亡病例一周內及時討論；

2、死亡病例一周內無討論，每例扣5分；

3、討論記錄不規範（未記錄發言人具體意見、對死亡原因

7死亡病例討論制度

3、討論程式、記錄內容符合規範要求。分析不足,無上級醫師參加、討論無總結意見、字跡潦草不

易辨認、無記錄醫師簽名），每次扣1分。

1、各級醫生按照手術分級管理制度進行1、抽取10份病歷，了解手術醫生的資質，專業，1例不

10分手術申請、審批、操作；

2、超範圍手術要申報審批。1、工作環節嚴格執行查對制度；

符合規範扣5分；

2、其它不符合規定每項扣2分。

1、現場檢查執**況，執行不規範扣2分；2、其它缺項每項扣2分。

3、無持續改進和整改措施扣5分；

1、科室病歷質量定期有質控記錄、有改進措施，資料不全

8手術分級管理制度

9查對制度10分2、有定期檢查考核登記；

3、有持續改進和整改措施。1、科室有病歷質控小組與質控制度；

病歷書寫基本規範與管理制度

2、嚴格執行《西盟縣人民醫院病歷書寫扣2分，無資料扣5分；

10分質控考核評分標準》實施細則要求，病

歷書寫規範；

3、病歷的歸檔管理符合要求

2、每名管床醫生抽查2份病歷，書寫不規範每份扣1分；3、科室病歷甲級率小於90%扣3分；4、發現乙份丙級病歷扣10分。10

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安全檢查表

計畫檢查表

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