經內鏡**膽總管結石的臨床觀察和護理體會 【關鍵詞】 經內鏡隨著消化內鏡技術的不斷發展，經十二指腸鏡乳頭括約肌切開取石術（est）**膽總管結石已廣泛用於臨床 ［1］ 。
與傳統的**方法（外科手術）相比，est具有創傷小、痛苦小、住院費用少、**快、療效肯定等優點。
2023年3月～2023年6月我科開展est取石86例，取得了良好效果。
現將臨床觀察和護理報告如下。
1 臨床資料 1.1 一般資料本組患者86例，男66例，女20例，年齡27～89歲，平均52歲。
單發結石35例，多發結石51例，其中外科手術後膽總管結石**36例，合併膽囊結石11例，合併膽系感染13例，合併急性胰腺炎9例。
1.2 器械與方法採用olympus jf-240電子十二指腸鏡，造影導管，psd電灼器pl、ph拉式或推式電切刀和擴張氣囊導管，機械碎石網籃，取石網籃。
方法進鏡後顯示十二指腸乳頭，插管行膽總管造影，依結石大小、乳頭形態決定切開長度，如結石直徑1.0cm，可在x線監視下先行機械碎石，再用網籃取石，否則直接取石。
對泥沙樣結石或用碎石器粉碎後的小結石，往往用網籃難以取出，此時，借助充氣氣囊將結石帶出膽管。
術中輕微出血不必停止操作，出血較多者應立即處理。
患者出血不止時，可予以電凝止血，也可用充氣氣囊壓迫止血 ，區域性噴灑腎上腺素等。
對於1次未取盡結石者，為防止膽管梗阻，可留置鼻膽管引流1週後再次取石。
1.3 **結果本組86例膽總管結石行內鏡**，除1例因為乳頭過於狹小外，均行經內鏡胰膽鏡胰膽管造影。
78例經內鏡乳頭切開用籃或氣囊取石成功;6例泥沙樣結石，採用鼻膽管引流後排石成功;1例因存在十二指腸憩室乳頭切口較小致排石不暢而外科**。
1.4 併發症少數患者劍突下有輕微腹痛、噁心、嘔吐及低熱。
22例一過性血澱粉酶公升高，發生急性胰腺炎1例，全組無死亡和胃腸穿孔、大出血。
2 護理 2.1 術前準備和護理 2.1.
1 心理護理及術前指導 （1）解除恐懼和緊張心理本**對於大多數患者屬於新事物，患者缺乏相關知識，且在清醒狀態下接受**;部分患者有手術史，存在擔心**失敗、疼痛不能耐受等恐懼心理。
因此**要了解患者的心態，熟悉病情，向患者說明**目的，詳細解釋手術的必要性及優越性，及可能出現不的不適感（如噁心、嘔吐、腹部異物感等），告訴患者手術過程持續時間不太長，沒有太大的痛苦，一般人都可耐受，以解除患者心中的疑慮，對信心不足者，可請做過此手術的患者現身說法，來提高患者的信心，以消除緊張恐懼心理。
總之使患者處於最佳心理狀態。
（2）因內鏡插入十二指腸後，由左側位改為俯臥位，患者不太適應，所以術前2天，指導患者練習，每日3次，15min/次，訓練患者的耐受性，並可找出自己感覺舒適的姿態，為手術做準備。
指導患者掌握如何配合，學會吞嚥動作、張口呼吸、屏氣動作、側臥位等。
2.1.2 術前準備 （1）術前6h禁食，4h禁水，防止噁心、嘔吐、造成窒息。
（2）執行各項檢查及過敏試驗。
包括mri，胸片，心電圖，血常規，血生化，血糖，血、尿澱粉酶，出、凝血時間，行碘過敏試驗、抗生素過敏試驗等。
（3）術前用藥術前30min肌內注射地西泮5mg，山莨菪鹼10mg，哌替啶25mg;術前10min含服咽部局麻祛泡劑，對有膽道感染史術前遵醫囑給予抗生素**。
（4）應急準備在大靜脈處行留置針穿刺便於追加用藥和應付意外情況。
備血、血氧氣，多功能心電、血壓、血氧飽和度監護儀。
2.2 術中配合和護理 2.2.1 採取正確的體位協助患者躺在x線檢查床上。
內鏡插入時取左側臥位，取俯臥位利於尋找乳頭便於插管，為了觀察胰膽管各部有無病變，需借助患者體位、重力作用促進顯影，故促進上段膽管及左右肝膽管分支充盈時採取俯臥位或仰臥位 ［2］ 。
2.2.2 指導患者放鬆和配合插管時行吞嚥動作，檢查途中指導患者張口呼吸，做呵氣動作，囑口腔分泌物自然流出、勿下嚥，協助及時清除。
盡量放鬆可減少胃腸蠕動及十二指腸乳頭括約肌的活動，減少腹部不適症狀，有利於手術進行 ［2］ 。
2.2.3 病情觀察術中持續吸氧，密切觀察神志、面色、心率、血壓、動脈血氧飽和度及腹部體徵，當血氧飽和度低於95時，應當及時提高吸氧流量，保持血氧飽和度在95以上，並囑患者如有明顯不適及時提示。
因患者口腔中放置內鏡，不能清楚表達，故必要時進行書面交流。
對可能出現的心肌梗死、心跳驟停、出血，要做好搶救準備。
2.2.4 術中配合和結石的取出**應熟悉est的操作要領，與內鏡醫師默契配合。
經內鏡找到乳頭後，**應根據乳頭大小迅速選擇切口開刀的型別，如乳頭較小，可先選擇合適的造影管，通過注入造影劑確認在膽管後，再送入導絲同時拔出造影管，此時**與醫生應協調一致，否則會把導絲脫拉出乳頭。
電刀插入乳頭後**將刀拉成弓形，**將電刀推出外套管的動作要緩慢、輕柔、如果用力過猛拉電刀使切割速度過快易發生出血;並根據內鏡醫師的指令進行操作**應隨時調節切開刀的彎度，但是切忌將電刀反覆推送或隨意變動電刀在導管外的長度。
醫生選擇凝切混合電流切開，其長度根據結石的大小、乳頭的形狀而定，最後置入取石網籃，將結石拉至乳頭外。
對泥沙樣結石或用碎石器粉碎後的小結石，僅用網籃難以取出或取淨，可在x光監視下將氣囊導管跨越結石上方，氣囊充氣後向膽管下方牽拉導管，借助充氣的氣囊將結石帶出膽管。
2.3 術後的觀察和護理 2.3.
1 休息飲食指導術後患者應臥床休息12～24h，當天禁食，第2天視病情給低脂流質飲食，排石期間可給予高蛋白、高維生素、低脂肪、易消化飲食，利於體力恢復，且不影響排石。
2.3.2 病情觀察觀察患者基本生命體徵變化，術後測血壓每小時1次，連續4次無異常改為每2h測1次（至少48h）;觀察患者腹痛情況，有無體溫公升高、寒戰等，觀察**、鞏膜黃染減退情況;術後6h、12h及次晨各查血澱粉酶1次，如增高，繼續禁食並動態檢測血澱粉酶，直至正常。
對有心臟病史的患者行est取石後，還要嚴密觀察心律、心率、呼吸、脈搏、血壓及ecg的變化，保持環境安靜，避免緊張情緒，嚴格掌握輸液速度及輸液量，必要時氧氣吸入。
對取石未淨行鼻膽管引流的患者，需加強管道護理，正確記錄膽汁引流量，定時檢查引流管是否通暢，注意引流液的量及顏色，對引流管不暢通者，立即通知醫生;負壓引力不足時，應及時更換負壓吸引器;每日用生理鹽水沖洗2次，以防阻塞。
觀察生命體徵及腹部體徵，注意有無發熱、嘔血、黑便等。
術後禁食24～48h，如無不適，可進食流質。
密切觀察患者膽道阻塞症狀改善的表現，如**鞏膜黃染減退，**瘙癢減輕，糞便顏色由陶土色轉為黃褐色，尿由濃茶色轉清黃色等。
術後複查腹部b超。
2.3.3 併發症的觀察和護理 est取石術後常見的併發症有急性胰腺炎、膽管炎出血、穿孔。
因此，est取石後應嚴密觀察病情變化，及時準確提供病情動態資訊，幫助患者樹立戰勝疾病的信心。
2.3.3.1 急性膽管炎十二指腸鏡通過胃腸道被汙染，造影劑注射過多造成膽管內壓力過高、膽管阻塞，膽汁內細菌逆流進入血液常可引起膽管炎及全身感染，嚴重者可引起感染性休克。
術後應增加t、p、bp的觀察次數，密切觀察腹部的情況，行白細胞計數檢查。
保持膽管引流通暢和預防性抗感染**是預防膽管炎的關鍵。
如果發生膽系感染，即給予禁食、抗感染、補液等對症支援**和高熱護理。
2.3.3.2 急性胰腺炎因檢查中胰管反覆顯影或胰管造影時注入造影劑過多可致急性胰腺炎。
術後如有血、尿澱粉酶異常公升高，並伴有上腹部劇烈疼痛，應疑有急性胰腺炎的可能;血澱粉酶公升高達正常值2倍以上，即可基本確診。
依據病情臨床予禁食、解痙、持續胃腸減壓、抑制胰液分泌、補液、抗感染等處理。
2.3.3.3 出血嚴密觀察患者有無嘔血、黑便，觀察患者有無出冷汗、脈速、血壓下降等出血徵象，鼻膽引流的患者，觀察引流液中有無血跡。
如有出血遵醫囑給予止血芳酸、止血敏、垂體後葉素、立止血及凝血酶等藥物止血。
並嚴密觀察尿量及黑便的次數、性質及量，估計出血量和出血是否停止或加重。
2.3.3.4 穿孔如果切口超過膽管十二指腸壁段，會發生十二指腸穿孔。
可表現為突然上腹劇烈疼痛伴反射性嘔吐、一時性昏厥，嚴重時休克。
腹部檢查左腹有明顯壓痛、反跳痛和肌緊張、發熱等。
臨床予禁食、胃腸減壓及靜脈補液，全身應用抗生素，並密切觀察，多可痊癒。
本組無一例發生穿孔。
3 小結 est是一種內科微創性介入**方法，使膽總管結石患者免開刀之苦，經過精心護理，患者身體恢復快，併發症發生率低，對不適合手術的老年患者、膽囊術後殘石患者最為適合。
ercp操作的成功有賴於內鏡醫生的熟練技術、放射醫師的密切配合，以及**的精心護理與合作。
術前的心理護理到位，熟練、準確、迅速的術中配合，是手術順利進行、成功率明顯提高的關鍵。
**對術後可能發生的併發症知識要掌握，儘管est術後併發症的發生率極低，但仍要引起警惕，並要及時發現病情變化，使患者得到及時的救治。
最大限度地減少併發症給患者帶來的痛苦。
參考文獻 1 馮秋實，張寶善.est**膽總管結石的臨床應用.中國內鏡雜誌，2001，7（2）12.
2 高霜紅，王小燕，楊宗香.經內鏡膽道自膨式金屬支架**胰腺癌的護理.護理學雜誌，2002，17（2）158-159.
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