本年度，在醫院領導的正確領導和大力支援下，院感辦認真貫徹落實《醫院感染管理辦法》等有關法律、法規、規範，強化環節質量管理，嚴格質量監測及督查，有效降低了醫院感染發病率，保證了醫療安全。現全年工作總結如下：
一、健全組織，完善管理
為了進一步加強醫院感染管理工作，明確職責，落實任務，及時調整感染管理委員會及感染監控小組成員，成立了醫院感染質控小組，完善了**管理體系，將任務細化，落實到科室，設科內監控醫生、**，責任到人，每季度進行醫院感染質量監控檢查，將存在的工作問題，逐步落實整改，使院感工作得到持續改進。
二、強化質量管理，降低醫院感染發病率。
（一）完善並修訂醫院感染管理制度，對重點科室加強監督質控。在原來的基礎上，細化消毒隔離工作流程，建立完整的記錄追索登記管理台賬。
（二）院感質量控制，按《醫院感染管理規範》要求，按照院感質控管理標準，每月科內進行一次院感質控檢查，院感辦以不定期督查的形式，對發現的問題及時分析、反饋、整理並限期整改追蹤落實，嚴抓消毒隔離管理。
（三）環節質量控制
1、加強重點部門的醫院感染管理：手術室、**室、產房、口腔診室、胃鏡室、**室、換藥室等感染管理重點科室，特別在重點科室安裝溫濕度監測儀，保證感控環境清潔，環境管理達標安全。每週不定時檢查，做到專項專管，強化各重點區域使用後的各類器械**後的清洗、乾燥、包裝、滅菌處理，保證滅菌合格率。
4、通過溝通與協調，把全院的濕化瓶交**室集中統一消毒處理，進一步完善了管道的消毒處理工作，根據臨床反饋意見滿意。
5、強化手衛生管理：更新重點區域手衛生配套設施，增設高標準的外科洗手消毒用品，通過監測，外科洗手達標率100%。同時在各病區配備方便醫護人員使用的手速幹消毒劑，組織手衛生全院培訓，規範洗手流程，各區貼上手衛生洗手流程圖，在各病區走廊安裝手速消固定架，提供手衛生速效消毒液方便醫務人員使用，並進行手衛生依從性監督及調查，手衛生依從性得到有效提高。
三、進一步規範醫療廢物的管理工作。
1、醫療廢物實行每季度專項質控檢查。
2、院感辦不定期進行監督檢查，發現問題，限時整改。本年度對醫療廢物的分類包裝及交接數量環節進行重點核查，進一步規範收集交接流程，準確醫療廢物的交接環節。
3、，根據上級檢查的建議對醫療廢物暫存點進行修繕，改善了暫存點牆壁灰黴漏水的現象，保證了醫療廢物的合理存放與轉運。
4、組織各級醫護人員、工勤人員進行醫療廢物的專題學習培訓，使各類人員能正確分類、包裝、轉運、交接、儲存醫療廢物，並通過考核，人人過關，常抓不懈，使醫療廢物管理逐步系統化、規範化、常態化管理。
四、加強醫院感染監測及監管，提供安全的醫療環境
1、採取臨床感染病歷和回顧性監測相結合的形式，統計每月醫院感染發生率，感染部位及病原菌檢測情況，分析醫院感染危險因素，提出防控措施。
2、規範全院各項消毒滅菌工作，預防院內感染，2023年度院感科加強院感取樣監測，對全院各科室進行了消毒滅菌效果監測，全年全院共取樣508份，其中空氣取樣培養360份，物體表面取樣培養53份，醫護人員手取樣培養86份，消毒物品取樣培養46份，高壓消毒滅菌效果監測28份，合格率達96.5%；手衛生依從性調查3725例，執行率達71.9%，合格率70.
4%；全年共監測出院病人 2886例，醫院感染率為 3%，門診抗生素使用率19.8%，住院部抗生素使用率：53.
2%；無菌切口感染率0，有效的控制醫院感染發生，確保了醫療安全。同時對全院各臨床科室、醫技科室、門診使用中的紫外線燈管強度進行了監測，發現不合格及時更換，使其合格率達100%。
3、完善醫務人員職業暴露上報流程，嚴格要求醫務人員執行標準預防措施，盡量避免職業暴露，做好職業暴露上報監測登記工作並進行相關技術指導及回訪。
四、根據傳染病的管理要求加強傳染病的院感防控
在各種突發性疾病期間，進一步加強預檢分診台、發熱門(急)診等重點場所的管理，認真貫徹落實各流行病的醫院感染控制要求，加大醫院感染防控力度，規範工作程式，特別是對全院醫務人員以及工勤人員，加強了傳染病的防治和自身防護知識的培訓，嚴格落實了院感防控和個人防護措施，防止發生院內交叉感染，積極配合有關部門，共同做好疫情防控工作。
展望在新的一年裡，按照醫院感染管理標準，不斷總結經驗虛心學習，把院內感染管理工作做的更好。
院感辦2023年12月18日
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五 規範醫療廢物管理 根據衛生部 醫療廢物管理條例 醫療廢物分類目錄 等有關醫療廢物的法律 法規，按照院感辦的要求，結合我科實際，制定了包括醫療廢物如何收集 分類 焚燒登記及醫療廢物出現擴散 流失時的應急預案等相關措施，從而規範了我科的醫療廢物管理。沒有發生醫療廢物違規處理事件。存在的不足及2013...
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