交流：常州市第二人民醫院丁奉
第一章病歷書寫的基本規則和要求（增加）：
1計算機列印的病歷（電子病歷）應當符合病歷儲存的要求。
2病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間。
3異常檢驗或檢查結果應用紅筆在報告單上方標註。
第二章病歷的格式與內容
1(1)門診病歷、住院證書寫——取消原子筆書寫。
(2)門診病歷——增加：開具疾病診斷證明及休息證明應記錄在病歷中。
(3)門診複診病歷：增加——主訴：可寫「╳╳疾病複診」或書寫主訴。
2增加急診觀察病歷書寫要求。
3入院記錄：
1）「婚姻史、月經史」從「個人史」中分出來單列小標題。
2）刪除：住院醫師自己修正診斷；「修正診斷」一律用紅筆。
3)增加：修正診斷必須與出院記錄、死亡記錄、病案首頁一
致。4 24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄：
增加：仍需書寫病程記錄！
5 新增：日間病房病歷。
第三章各專科病歷書寫要求
增加三個章節：腫瘤內科、不孕不育症、**醫學科
第五章病程記錄及其他記錄書寫要求
1首次病程記錄（變化重點）
（1）病例特點：應對主訴、病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理後羅列本病例特徵，包括陽性發現和具有鑑別診斷意義的陰性症狀和體徵等
（2）擬診討論（初步/入院診斷、診斷依據及鑑別診斷）： 根據病例特點，針對初步/入院診斷逐一列出相關診斷依據；
對診斷不明的寫出鑑別診斷並進行分析；並對下一步診治措施進行分析。
（3）診療計畫：1）病情評估，提出具體的檢查及**措施安排。2）診療過程中應注意的事項和對可能出現問題的防範措施；3）診療計畫要有針對性，要有具體的**方案；4）是否入臨床路徑。
5）經治醫師或值班醫師（指住院醫師）完成首次病程記錄書寫後24小時內，須有主治及以上醫師審閱並簽名。
2增加：對住院時間超過30天的患者，每隔30天書寫一次科室大查房記錄（全科或全病區醫護人員參加）。
3增加：搶救病例的搶救記錄需主治醫師或主治以上醫師審簽。
4 增加：輸血記錄的書寫要求。注意：交叉配血單貼上在病歷專用紙中歸檔。
5 增加：有創診療操作記錄書寫要求。
6增加：重要的實驗室檢查結果或輔助檢查結果報告單在病人出院前未回報時的處理與記錄方法。
7增加：臨床路徑管理記錄要求。注意：臨床路徑入組知情同意書歸入病歷檔案中儲存；臨床路徑表單不放入病歷。
8增加：同級醫療機構檢驗檢查結果互認記錄要求。
9增加：病情評估記錄：
1）初次病情評估：新入院、轉科後（具有法定資質醫師完成）；
2）再評估：手術前、病情變化的危重症患者、非計畫再次手術、**效果不佳的患者（主治及以上職稱的醫師完成）
3）出院前評估。
10 對疑難、危重搶救病例必須及時有科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房的記錄。
11 多科會診：應由會診醫師分別在會診單上寫出會診意見，邀請科室經治醫師整理並記錄在病程記錄中。
12疑難病例討論記錄係指對一周內確診困難或經常規**後療效不顯著甚至病情進展惡化的病例討論的記錄。
13凡屬省衛生廳印發的《江蘇省手術分級管理規範（最新版）》的通知中的
三、四級手術和特殊手術必須進行術前病例討論（急診手術可例外）。
14術前小結：對所有手術均須書寫術前小結。診斷依據：
術前應完成的實驗室及器械檢查的結果，如有異常應描寫內容及資料。 手術指徵及病情評估：應結合病人病情提煉出本病例特點，列出其符合手術的指徵。
術前準備情況：術前病例討論有否進行，新開展手術、特殊手術的申請單是否審批，手術知情同意書是否簽訂，術前具體準備事項，並記錄手術者術前檢視患者相關情況及注意事項等。
15手術記錄：應當在手術後及時（當日、當班）完成。特殊情況下由第一助手書寫時，必須有手術者簽名。
涉及多個專科醫師同台手術的複雜情況時，按照各個專科情況分別由各專科醫師書寫各專科手術記錄（增加）。消毒巾改為無菌巾。
16增加：手術安全核查記錄。
17新增內容：手術清點記錄。
18刪除了「麻醉前小結」，增加麻醉術前訪視記錄等。
19出**）院記錄改為出院記錄。
20增加：死亡記錄一式兩份，正頁歸檔，附頁交患者近親屬。
21手術同意書——增加：手術方式選擇及替代**方案、患者簽署意見並簽名、經治醫師和術者（主刀）簽名等。
22輸血**知情同意書:同一次住院期間計畫需要多次輸注相同成分血的患者可只簽署一次輸血**知情同意書。
23病案首頁的所有資訊要逐項認真填寫，做到有空必填，如欄目中沒有可寫內容的用「—」表示。身份證號：要如實填寫，除無身份證號者外、因特殊原因無法採集者應說明具體原因（如遺失等），不能僅「—」。
第七章護理檔案書寫要求
1臨時醫囑單（p294）：增加了審核者（**）簽名；
2如給硝普鈉幫浦入降壓，寫出初始速度、目標血壓，**可自行調節；
3護理病歷取消紅筆書寫的要求；取消一般患者護理記錄單與危重患者護理記錄單之分。
第八章病歷管理
1患者住院期間的住院病歷由所在病區負責集中、統一保管。因醫療活動、工作需要或者影印（複製）等需要帶離病區時，病區應指定的專人負責攜帶和保管。
2各種檢驗、檢查報告單等相關資料，應在結果出具後24小時內歸入（錄入）住院病歷，不得遺漏；
3病歷**時間：72小時內，死亡病歷7個工作日內。
4借閱病案應當在3個工作日歸還。
5醫療過程中植入體內的人工材料及高值耗材的條形碼，應貼上在相關知情同意書或記錄單的背面。
6江蘇省住院病歷質量評定標準的重度缺陷（18條）變化部分：（1）診斷不確切，依據不充分——重度缺陷；
（2）疑難病例討論記錄、術前討論記錄、死亡討論記錄缺記錄者簽名及主持者審簽；
（3）植入體內的人工材料的條形碼貼上不全 ；
7電子病歷
（1）同一患者的相同資訊可以複製，複製內容必須校對，不得出現原則性及整段的複製與貼上。不同患者的資訊不得複製。
（2）列印的電子病歷紙質版本同一醫療機構應當統一規格、字型、字型大小及排版格式等，其內容應與歸檔電子病歷完全一致。
（3）住院期間的重要診療記錄【如首次病程記錄、手術記錄、術後病程記錄、轉出（入）記錄等】應及時續頁列印，其他記錄可滿頁列印。
第九章**式病歷
舊版分4節，共計83個條目。
新版分9節，共計186個條目，分節更細，新增內容較多，很多條目重新調整組合成一節。
第十章病歷書寫規範相關法律摘要（新增內容）
版病歷書寫規範
第7章護理檔案書寫要求 護理病歷是護理檔案的重要組成部分。包括 體溫單 醫囑單 手術清點記錄單 護理記錄單等。護理病歷書寫應遵循以下原則。1.符合第一章 病歷書寫的基本規則和要求 2.書寫內容應當客觀 真實 準確 及時 完整 規範。3.書寫應與其他病歷資料有機結合，相互統一，避免重複和矛盾。4.護理...
版《病歷書寫基本規範》
第一章基本要求 第一條病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字 符號 圖表 影像 切片等資料的總和，包括門 急 診病曆和住院病歷。第二條病歷書寫是指醫務人員通過問診 查體 輔助檢查 診斷 護理等醫療活動獲得有關資料，並進行歸納 分析 整理形成醫療活動記錄的行為。第三條病歷書寫應當客觀 真實 準確 ...
病歷書寫規範2019版
病歷書寫基本規範 第一章基本要求 第一條病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字 符號 圖表 影像 切片等資料的總和，包括門 急 診病曆和住院病歷。第二條病歷書寫是指醫務人員通過問診 查體 輔助檢查 診斷 護理等醫療活動獲得有關資料，並進行歸納 分析 整理形成醫療活動記錄的行為。第三條病歷書寫應當...