附件4涼州區分級診療首診告知單
尊敬的患者：
經初步檢查診斷，您所患疾病，屬於鄉級分級診療病種，根據有關規定，您應該在鄉鎮衛生院住院**，你的病屬於新農合定額補償病種，限額費用元，其中：新農合補償80%，自付20%,您只需承擔住院費用元，其餘費用由我院承擔。
另外,需要告訴您的是:鄉鎮級醫療機構就診的50個病種原則上只能在鄉鎮衛生院或社群衛生服務中心就診。就診補償按省上規定的單病種限價予以補償，實際費用低於規定標準的，按規定標準補償；實際費用高於規定標準也按規定標準補償，超出部分由醫療機構承擔。
確需轉診的，必須經鄉鎮衛生院和區合管局審批同意，方可轉診。
市、區級醫療機構原則上不得收治鄉鎮級病種，如確需轉診，有轉診手續的，新農合資金按照該病種在鄉鎮級醫療機構定額標準的50%報銷，無轉診手續的，新農合不予報銷。
如您對以上規定理解並同意，請簽字。
患者（或患者家屬）簽字
醫療機構首診醫生簽字
年月日涼州區分級診療病種確認報告單
患者姓名性別： 年齡：
身份證號
家庭住址
聯絡**：
首診醫生：
首診初步診斷
經確認是否屬於分級診療病種：是（ ），否（ ）。
如屬於分級診療病種，病種為：
分級診療確認小組醫生（簽字）：
分級診療確認小組組長（簽字）：
經我院分級診療病種確認小組複核確認，該患者所患疾病屬於鄉鎮級分級診療病種，請按規定予以報銷。
單位蓋章
年月日 涼州區分級診療病種變異轉化告知單
患者：您因患疾病(分級診療病種)，在我院接受**，雖經我院醫務人員精心診治，但因目前病情發生轉化，根據規定建議您轉入上級醫院進行**，希望您（家屬）能夠積極配合。我們將及時為您辦理轉診轉院手續，請您及時到上級醫院接受**。
特此告知！
患者（家屬）簽字：
主診醫生簽字：
分級診療病種確認小組組長（簽字）：
合管辦負責人簽字：
年月日涼州區分級診療參合患者簽字選擇告知單
尊敬的患者：
經初步診斷，您所患疾病屬於鄉鎮級分級診療病種，根據規定您應該在我院住院**。我院將按照規定為您報銷80%的費用，如您未經同意到市區醫療機構住院**，新農合將不予報銷。
請您選擇是否同意在我院接受**。
患者（家屬）選擇(填寫同意或不同意並簽字)：
首診醫師簽字：
醫院合管辦簽字：
年月日附件3：
涼州區分級診療轉診轉院審批表
備註：此表一式二份，轉出醫療機構和轉入醫療機構各乙份，轉出醫療機構備查，轉入醫療機構做為報賬資料裝訂到報銷資料中以備審核。
分級診療制度
一 何為分級診療 即按照疾病的輕 重 緩 急及 的難易程度進行分級，不同級別的醫療機構承擔不同疾病的 常見病 多發病在基層醫療 疑難病 危重病在大醫院 二 患者如何選擇轉診？患者在進行一般診療時，應首先到其所在地的基層醫療機構就醫。但特殊人群 65歲以上老年人 0 6歲嬰幼兒 重度殘疾人等 急危重症...
分級診療制度
馬曉偉表示，分級診療將逐步推進，到2020年，分級診療模式全面定型。概括起來就是分兩步走 兩年逐步完善，初見成效 五年全面提公升，成熟定型。到2017年分級診療的政策體系逐步完善。醫療衛生機構分工協作機制基本形成，優質醫療資源有效下沉，基層診療量能夠明顯上公升，到2020年，基層首診，雙向轉診 急慢...
分級診療制度
一 何為分級診療 即按照疾病的輕 重 緩 急及 的難易程度進行分級，不同級別的醫療機構承擔不同疾病的 常見病 多發病在基層醫療 疑難病 危重病在大醫院 二 患者如何選擇轉診？患者在進行一般診療時，應首先到其所在地的基層醫療機構就醫。但特殊人群 65歲以上老年人 0 6歲嬰幼兒 重度殘疾人等 急危重症...