澄城縣衛生局
關於印發2023年澄城縣抗菌藥物臨床應用
專項整治活動實施方案的通知
縣級各醫療單位：
為加強抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，現將《2023年澄城縣抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案》印發給你們，請各醫療單位加強宣傳學習，認真組織開展，確保我縣抗菌藥物專項整治活動取得實效。
二〇一二年七月日
2023年澄城縣抗菌藥物臨床應用
專項整治活動實施方案
為進一步鞏固2023年抗菌藥物臨床應用專項整治活動成果，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫療質量和醫療安全，根據《渭南市衛生局關於印發2023年渭南市抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案的通知》（渭衛發[2012]213號）檔案要求，結合2023年全縣衛生工作會議精神、2023年衛生工作要點、以及2023年「三好一滿意」活動和「醫療質量萬里行」活動要求，特制定本方案。
一、指導思想
深入貫徹落實深化醫藥衛生體制改革工作要求，以科學發展觀為指導，堅持「標本兼治、重在治本」的原則，按照「突出重點、集中治理、健全機制、持續改進」的工作思路，將抗菌藥物臨床應用專項整治活動作為「三好一滿意」活動和「醫療質量萬里行」活動的重要內容，統一部署、統一安排、統一組織、統一實施，圍繞抗菌藥物臨床應用中的突出問題和關鍵環節進行集中治理，務求實效。完善抗菌藥物臨床應用管理長效工作機制，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，保障患者合法權益和用藥安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。
二、活動範圍
縣級三家醫療單位，鄉鎮衛生院根據本院實際參照執行。
三、活動目標
通過開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，鞏固2023年抗菌藥物臨床應用專項整治活動成果，進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，優化抗菌藥物臨床應用結構，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，有效遏制細菌耐藥；針對抗菌藥物臨床應用中存在的突出問題，採取標本兼治的措施加以解決；完善抗菌藥物臨床應用管理有效措施和長效工作機制，促進抗菌藥物臨床合理應用能力和管理水平持續提高。
四、組織管理
衛生局根據《方案》，組織開展專項整治活動的實施，並對活動進展情況進行督導檢查，各醫療單位要結合本方案，在鞏固2023年整治活動的基礎上，認真查詢不足，制定實施細則，實現抗菌藥物臨床合理應用各項指標。
五、重點內容
（一）明確抗菌藥物臨床應用管理責任制。
醫療單位主要負責人是抗菌藥物臨床應用管理第一責任人，將抗菌藥物臨床應用管理作為醫療質量和醫院管理的重要內容納入工作安排；明確抗菌藥物臨床應用管理組織機構，以及各相關科室在抗菌藥物臨床應用管理中的職責分工，層層落實責任制，建立健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監督管理機制，把抗菌藥物合理應用情況作為單位綜合目標考核以及評先評優的重要指標。
縣衛生局與縣級三家醫療機構主要負責人、醫療機構主要負責人與臨床科室負責人分別簽訂抗菌藥物合理應用責任狀，根據各臨床科室不同專業特點，科學設定抗菌藥物應用控制指標。衛生局和醫療單位把抗菌藥物合理應用情況作為院長、科室主任綜合目標考核及晉公升、評先評優的重要指標。縣級三家醫療單位於7月20日前將抗菌藥物臨床合理應用責任狀上報縣衛生局備案。
（二）開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查。
縣級醫療單位要對2023年度院、科兩級抗菌藥物臨床應用情況開展調查，內容包括：抗菌藥物品種、劑型、規格，使用量和使用金額分別排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、i類切口手術和介入診療抗菌藥物預防使用率，特殊使用級抗菌藥物使用率、使用強度，門診抗菌藥物處方比例、急診抗菌藥物處方比例。醫療單位要按照附件3內容，以醫院正式檔案形式在規定時間內上報縣衛生局備案。
（三）建立完善抗菌藥物臨床應用技術支撐體系。
縣級三家醫院設定感染性疾病科，根據需要設定臨床微生物室，配備感染專業醫師、微生物檢驗專業技術人員和臨床藥師，並在抗菌藥物臨床應用中發揮重要作用，為醫師提供抗菌藥物臨床應用相關專業培訓，對臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導，參與抗菌藥物臨床應用管理工作。加強對醫院感染專業醫師、微生物檢驗專業技術人員和臨床藥師的培訓，不斷提高相關人員專業技術水平。
（四）嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。
縣級醫療單位要嚴格執行省衛生廳制定的全省醫療機構抗菌藥物分級管理目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方許可權；採取有效措施，保證分級管理制度的落實，杜絕醫師違規越級處方的現象。按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《衛生部辦公廳關於抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛辦醫政發〔2009〕38號），制定特殊使用級抗菌藥物臨床應用管理流程，並嚴格執行。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。
（五）建立抗菌藥物遴選和定期評估制度，加強抗菌藥物購用管理。
醫療單位要對抗菌藥物**目錄進行動態管理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、價效比差和違規使用的抗菌藥物品種或品規。清退或者更換的抗菌藥物品種或品規原則上12個月內不得重新進入抗菌藥物**目錄。
嚴格控制抗菌藥物購用品種、品規數量，保障抗菌藥物購用品種、品規結構合理。縣醫院抗菌藥物品種原則上不超過35種；縣中醫院、婦幼保健院抗菌藥物品種原則上不超過30種。同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，具有相似或者相同藥理學特徵的抗菌藥物不得重複採購。
頭黴素類抗菌藥物不超過2個品規；三代及四代頭孢菌素（含複方製劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規，注射劑型不超過8個品規；碳青黴烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規；深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種。
按照上述規定，醫療單位對現有的抗菌藥物**目錄進行再次梳理論證，明確今後一段時間內的抗菌藥物**目錄（包括採購抗菌藥物的類別、名稱、劑型、品規），並於2023年7月20日前報衛生局備案（含電子版）。
醫療單位確因臨床工作需要，採購的抗菌藥物品種和品規數量超過上述規定，經縣衛生局審核同意後，填報《陝西省醫療機構超限採購抗菌藥物審批表》（附件4）向縣衛生局提出申請，並詳細說明理由。經縣衛生局同意，報市衛生局核准其申請的抗菌藥物的品種和品規的數量和種類。
因特殊**需要，醫療單位需使用本機構抗菌藥物**目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時採購程式。臨時採購由臨床科室提出申請，填報《陝西省醫療機構抗菌藥物臨時採購審核表》（附件5），說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規格、數量、使用物件和使用理由，經本單位抗菌藥物管理與藥物**學委員會抗菌藥物管理工作組審核同意後，由藥劑科臨時一次性購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時採購程式原則上每年不得超過5例次。
如果超過5例次，要討論是否列入本單位抗菌藥物**目錄。調整後的抗菌藥物**目錄總品種數不得增加。
（六）加大抗菌藥物臨床應用相關指標控制力度。
縣級三家醫院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40ddds以下。
住院患者手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時（剖宮產手術除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。i類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%，其中，腹股溝疝修補術（包括補片修補術）、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術、關節鏡檢查手術、頸動脈內膜剝落手術、顱骨腫物切除手術和經血管途徑介入診斷手術患者原則上不預防使用抗菌藥物；i類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。
（七）定期開展抗菌藥物臨床應用監測與評估。
醫療單位要定期開展抗菌藥物臨床應用監測，有條件的單位要利用資訊化手段加強抗菌藥物臨床應用監測；分析本機構及臨床各專業科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，出現使用量異常增長、使用量排名半年以上居於前列且頻繁超適應證超劑量使用、企業違規銷售以及頻繁發生藥物嚴重不良事件等情況，及時調查並採取有效干預措施。
（八）加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監測。
醫療單位要根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物。接受限制使用級抗菌藥物**的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低於50%；接受特殊使用級抗菌藥物**的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低於80%。開展細菌耐藥監測工作，定期發布細菌耐藥資訊，建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平採取相應應對措施。
（九）嚴格醫師抗菌藥物處方許可權和藥師抗菌藥物調劑資格管理。
縣級醫療單位要加強對醫師和藥師開展抗菌藥物臨床應用知識和規範化管理培訓、考核工作。市上10月份，按照省廳《關於開展醫療機構醫務人員抗菌藥物臨床應用與管理全員培訓工作的通知》（陝衛醫發[2012]115號）檔案精神，進行統一考試考核。醫師經培訓並考核合格後，授予相應級別的抗菌藥物處方權；藥師經培訓並考核合格後，授予抗菌藥物調劑資格。
（十）落實抗菌藥物處方點評制度。
醫療單位要組織感染、藥學等相關專業技術人員對抗菌藥物處方、醫囑實施專項點評。充分運用資訊化手段，每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫師所開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少於50份處方、醫囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重症醫學科等臨床科室以及i類切口手術和介入診療病例。
醫療單位根據點評結果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫師向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫師在全院範圍內進行通報。點評結果作為科室和醫務人員績效考核重要依據。
對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權後，仍出現超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。藥師未按照規定審核抗菌藥物處方與用藥醫囑，造成嚴重後果的，或者發現處方不適宜、超常處方等情況未進行干預且無正當理由的，醫療單位應取消其藥物調劑資格。醫師處方權和藥師藥物調劑資格取消後，在6個月內不得恢復。
（十一）加大抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測網的工作力度。
省衛生廳負責建立全省抗菌藥物臨床應用監測網和細菌耐藥監測網，並在2023年6月1日前正式執行，2023年12月底向衛生部提交2023年度監測報告；定期公布全省抗菌藥物臨床應用情況和細菌耐藥監測情況，督促和指導醫療單位合理應用抗菌藥物。
各網點醫院要及時向衛生部抗菌藥物臨床應用監測網及細菌耐藥監測網報送資料。對於不按相關要求及時準確報送抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥監測資訊的醫療單位，市衛生局將予以通報批評。
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