目前中國每年因腦卒中死亡的人數已超過腫瘤和心血管疾病，成為第1位致死原因。急性期**對腦卒中患者的預後極為重要。循證醫學證實，發病4.
5h內採用重組組織型纖溶酶原啟用劑（rt-pa)靜脈溶栓是**急性缺血性腦卒中的首選方法。然而能在時間窗內到達醫院並具備溶栓適應證的患者非常有限;此外，大血管閉塞性腦卒中在靜脈溶栓後實現血管再通率偏低，如大腦中動脈ml段再通率約為30%,頸內動脈末端再通率僅為6%。這些因素的存在很大程度上限制了rt-pa在臨床實踐中的廣泛應用。
鑑於靜脈溶栓存在上述不足，近20多年來，血管內介入技術在急性缺血性腦卒中**方面的發展非常迅速。該技術能使部分大血管閉塞所致的重症腦卒中患者獲益。當前，急性缺血性腦卒中血管內介入**的從業人員來自不同專業，在技術路線和**策略上存在差別。
這些現狀和特點使得制定統—的指南以引導規範化的臨床實踐顯得至關重要。
美國心臟協會和美國腦卒中協會（aha/asa)於2023年發布了《缺血性腦卒中早期管理指南》，該指南對缺血性腦卒中血管內介入**制定了規範。2023年《中國急性缺血性腦卒中診治指南》、2023年中文版及2023年英文版《中國缺血性腦血管病血管內介入診療指南》對急性缺血性腦卒中動脈溶栓進行了系統規範,但對其他血管內介入**措施未作詳述。
本指南依據前期的臨床研究結果，採取循證醫學的方法，從病例選擇、**方式、圍手術期管理等諸多方面對缺血性腦卒中早期血管內介入的**進行系統規範，目的是為臨床醫生在血管內介入**急性缺血性腦卒中的臨床實踐中提供參考依據。
急性缺血性腦卒中早期血管內介入**適應證和禁忌證
一、適應證
1.年齡18歲以上。
2.大血管閉塞重症患者盡早實施血管內介入**。建議動脈溶栓:
前迴圈閉塞發病時間在6h以內，後迴圈大血管閉塞發病時間在24h內；機械取栓:前迴圈閉塞發病時間在8h以內，後迴圈大血管閉塞發病時間在24h內。
排除顱內出血、蛛網膜下腔出血。
4.急性缺血性腦卒中，影像學檢查證實為大血管閉塞。
5.患者或法定**人簽署知情同意書。
二、禁忌證
1.若進行動脈溶栓，參考靜脈溶栓禁忌證標準。
2.活動性出血或已知有出血傾向者。
顯示早期明確的前迴圈大面積腦梗死（超過大腦半球1/3)。
4.血小板計數低於100x10 9/l。
5.嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病患者。
6.近2週內進行過大型外科手術。
7.近3週內有胃腸或泌尿系統出血。
8.血糖<2.7mmol/l或》22.2mmol/l。
9.藥物無法控制的嚴重高血壓。
10.預期生存期小於90d。
11.妊娠。
急性缺血性腦卒中早期血管內介入**
一、動脈溶栓及靜脈-動脈序貫溶栓
2023年proactⅱ、2023年melt兩項隨機試驗及2023年的薈萃分析為動脈溶栓**急性缺血性腦卒中提供了證據。目前尚未發布新的動脈溶栓**急性缺血性腦卒中研究結果,故動脈溶栓**急性缺血性腦卒中的循證醫學證據總體可參照2023年《中國缺血性腦血管病血管內介入診療指南》。動脈溶栓具體操作方法亦可參照該指南。
顱內大血管閉塞採用單一靜脈溶栓血管再通率低，而採用單一動脈溶栓會延遲**時間。理論上，靜脈-動脈序貫溶栓可以解決單純靜脈溶栓再通率低的問題，又可以克服動脈溶栓**延遲的缺點。一系列研究已經評估了rt-pa靜脈-動脈序貫溶栓的安全性和有效性。
2023年一項多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照的emergency management of stroke試驗首次提出靜脈-動脈序貫溶栓概念。隨後，2023年一項回顧性研究分析了20例發病3h內行靜脈-動脈序貫溶栓的患者,該研究結果表明，50%的患者預後良好。
基於已有的靜脈-動脈序貫溶栓可行性和有效性的證據,美國國立衛生研究院於2023年實施ims-i試驗。這項研究納入發病3h內接受rt-pa靜脈溶栓（0.6mg/kg,最大劑量60mg)的患者（nihss評分》10分），並且經dsa證實存在顱內大動脈閉塞後立即經動脈區域性注射rt-pa(最大劑量22mg)。
該研究結果與ninds試驗相比較,序貫溶栓組及靜脈溶栓組症狀性顱內出血發生率分別為6.3%和6.6%;序貫溶栓組90d死亡率為16%，接近於安慰劑對照組和靜脈溶栓組，後兩者分別為24%和21%。
在序貫溶栓組中,56%的患者血流再灌注良好,43%的患者預後良好。其後的ims-ⅱ試驗共納入81例患者，結果顯示：靜脈-動脈序貫溶栓組症狀性顱內出血發生率為9.
9%、90d死亡率為16%、良好灌注率為61%、良好預後率為46%。
上述兩項研究結果與ninds試驗安慰劑組比較，表明靜脈-動脈序貫溶栓可以獲得更好的臨床預後。ims-ⅲ試驗於2023年3月公布了研究結果，該試驗是一項多中心、隨機、開放標籤的研究,納入標準及研究目的與ims-i、ims-ⅱ相同。研究結果顯示，與靜脈溶栓組相比，雖然血管內**組（包括動脈溶栓和機械取栓）較靜脈溶栓組血管再通率高，但是兩組間在90d良好預後（40.
8%與38.7%)、死亡率（19.1%與21.
6%)差異均無統計學意義。
推薦意見：
（1)動脈溶栓越早，效果越好，應盡早實施**（i級推薦,b級證據）；
（2)動脈溶栓有益於經嚴格選擇的患者，適用於發病6h內的大腦中動脈供血區的急性缺血性腦卒中（i級推薦，b級證據）；
（3)發病24h內、後迴圈大血管閉塞的重症腦卒中患者,經過嚴格評估可行動脈溶栓（ⅲ級推薦，c級證據）；
（4)靜脈-動脈序貫溶栓**是一種可供選擇的方法（ⅱ級推薦,b級證據）；
（5)動脈溶栓要求在有條件的醫院進行（i級推薦，c級證據)。
二、機械取栓、碎栓
機械血栓清除術是實現急性缺血性腦卒中血流再灌注的新方法。其主要通過取栓、碎栓及加強溶栓藥物在栓子區域性的滲透作用實現血管再通，與藥物溶栓協同發揮作用。目前經美國食品藥品監督管理局批准的血栓清除裝置有4種:
merd取栓系統(2023年）、penumbra系統(2023年）、solitairefr裝置(2023年）及trevo取栓器(2023年）。
merci試驗是一項前瞻性、非隨機、多中心研究，納入發病8h內顱內大血管閉塞，且不適合靜脈溶栓的患者。結果表明,merci取栓系統能提高血管再通率。隨後開展的multi-merci試驗評估了新一代取栓器在提髙血管再通率方面的優勢、multi-merci試驗人組標準為發病8h內且存在大血管閉塞的缺血性腦卒中患者，包括部分經rt-pa靜脈溶栓失敗的患者。
患者預後良好率為36%,死亡率為34%。此外，對merci及multi-merci試驗的80例頸內動脈顱內段閉塞患者進行分析，結果顯示:39%的血管再通患者90d時預後良好，而血管再通失敗的患者預後良好率僅為3%。
該研究提示，血管再通仍是90d預後良好的—個重要**因素。
中國急性缺血性腦卒中診治指南2019
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缺血性腦卒中的診斷標準
1 短暫性腦缺血發作診斷要點 突然短暫可逆性局灶性神經功能缺失發作。每次發作持續時間通常在數分鐘至1 2h左右，症狀和體徵應該在24h以內完全消失。可表現為頸內動脈系統和 或 椎一基底動脈系統的症狀和體徵。濰坊醫學院附屬醫院神經外科曾現偉 常有反 作史，臨床症狀刻板地出現。發作間隙期無神經系統體徵。...
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