一、學習意識、行為認知題（30）。
根據你自己的實際情況，在每個問題後的括號內選答：「是」、「否」或「答不上」。
1、你經常埋怨自己學習較差的原因嗎
2、你是否願意與老師交流
3、你是否喜歡讀書
4、你上課時經常走神嗎
5、你是否主動做作業
6、學習上有困難時，你是否尋求幫助
7、你平時是否看課外書
8、你平時是否有節制的看電視節目
9、你是否願意做老師布置的作業
10、你是否要等老師布置預習要求才去預習
11、你是否著重預習薄弱的學科，其它學科則一般預習
12、你覺得預習是一件困難的事嗎
13、你能通過預習便學習的效果有提高嗎
14、你能在上課一開始就很快地集中注意力聽講嗎
15、你上課能不講廢話、不開小差、不受別人和外界的影響嗎
16、你在同學回答問題時能在腦子裡積極思考問題答案嗎
17、你能主動舉手回答老師的提問和參加討論嗎
18、你對不明白的地方，能在上課提出來或下課問老師嗎
19、你能根據講課的要點主動記筆記而不僅僅照黑板上的記嗎
20、你對老師的講課經常有評價和看法嗎
21、你在課後能先複習課上學的內容，然後再做作業嗎
22、你複習時只是把課文重看一遍嗎
23、你能及時整理筆記並把筆記和書本內容結合起來思考嗎
24、經過複習後，你對所學的內容是否弄清了疑問或加深了理解
25、做完作業你對前些日子學的內容能否重新溫習
26、一單元學完後，你能否自學地進行一次系統複習和小結
27、你有抄襲同學作業的習慣嗎
28、你做作業要父母督促嗎
29、作業本發下來你能認真找出錯誤的原因，並自覺訂正嗎
30、你的作業整潔，並符合規範格式嗎
二、心理認知測試題30。
你的心理健康的嗎？你的虛構心理如何？通過此測試能了解你目前的心理狀態。如果測試結果不太好的話，希望可以直視問題，去看看心理醫生是個不錯的選擇。
測試說明：
對以下30道題，如果感到「常常是」劃√號；「偶爾是」劃△號；「完全沒有」劃×號。
1.平時不知為什麼總覺得心慌意亂，坐立不安
2.**後，怎麼也睡不著，即使睡著也容易驚醒
3.經常做惡夢，驚恐不安，早晨醒來就感到倦怠無力、焦慮煩躁
4.經常早醒1-2小時，醒後很難再入睡
5.學習的壓力常使自己感到非常煩躁，討厭學習
6.讀書看報甚至在課堂上也不能專心一致，往往自己也搞不清在想什麼
7.遇到不稱心的事情便較長時間地沉默少言
8.感到很多事情不稱心，無端發火
9.哪怕是一件小事情，也總是很放不開，整日思索
10.感到現實生活中沒有什麼事情能引起自己的樂趣，鬱鬱寡歡
11.平時非常害怕考試
12.遇到問題常常舉棋不定，遲疑再三
13.經常與人爭吵發火，過後又後悔不已
14.經常追悔自己做過的事，有負疚感
15.一遇到考試，即使有準備也緊張焦慮
16.一遇挫折，便心灰意冷，喪失信心
17.非常害怕失敗，行動前總是提心吊膽，畏首畏尾
18.感情脆弱，稍不順心，就暗自流淚
19.自己瞧不起自己，覺得別人總在嘲笑自己
20.喜歡跟自己年幼或能力不如自己的人一起玩或比賽
21.感到沒有人理解自己，煩悶時別人很難使自己高興
22.發現別人在竊竊私語，便懷疑是在背後議論自己
23.對別人取得的成績和榮譽常常表示懷疑，甚至嫉妒
24.缺乏安全感，總覺得別人要加害自己
25.參加春遊等集體活動時，總有孤獨感
26.害怕見陌生人，人多時說話就臉紅
27.在黑夜行走或獨自在家有恐懼感
28.一旦離開父母，心裡就不踏實
29.一旦與異**往就臉紅心慌或想入非非
30.對他人的疾病非常敏感，經常打聽，深怕自己也身患相同的病
學困生成因問卷調查表
水族地區學困生厭學成因問卷調查報告
一、調查目的
為了切實開展好「水族地區學困生厭學成因及轉化策略研究」這一課題，深入、真實地了解我校學困生情況，以及學生有什麼實際的困難、需求，課堂教學對他們有什麼樣的影響；針對性的發現我們的研究工作中存在哪些不足，如何改進，真正找到學困生厭學成因，並為他們找到通向理想大門的一把鑰匙；課題組力圖在實踐中從培養非智力因素入手，抓好學困生的幫輔工作，盡可能從源頭上減少學困生的形成。為此，課題組對我校部分學生進行抽樣調查。
二、調查時間
2016.12. -2017.4.10
三、調查物件
初一、初二、初三年級共抽取若干班級640名學生
四、編寫調查問卷表
我們認真分析了影響初中學生學習困難形成的幾大要素，主要是家庭環境、教師教育教學、學生自身三大方面。於是就著手從這三個方面分別進行編寫，家庭方面的主要設計了反應家長的知識水平，教育水平等題目；學校方面主要設計了反應教師的教育觀念、人格魅力、師生關係、授課方法等方面；學生方面主要涉及了反應學生學習意志、習慣、人生觀等方面的問題。在編寫過程中力求從學生的角度出發，深度挖掘學生內心深處。
後期學困生轉化情況教師調查問卷
尊敬的老師 為了了解當前轉化學困生的工作情況，及學困生的形成原因，特進行這次問卷調查，請您在百忙之中抽出點時間，根據您真實的情況和想法按照各題的要求具體填寫。忠心謝謝您的合作和支援！1 您所任教的班級為年級班 擔任班主任 是或否 2 您校有 名在編教師，名鎮編教師，名代課教師 3 您是否參加 新課程...
中學學生古典詩詞學習現狀調查問卷
親愛的同學們，為了了解大家對高中教材中古詩詞作品的認知程度，為了更好地得出學習和教授古典詩詞作品的方法，為了老師對你們學習現狀的真實了解，指導老師教學，請配合老師填寫以下問卷調查，感謝你們的配合！1.你喜歡古詩詞嗎?a 喜歡 b 應付考試 c 一般 d 無所謂 2.你喜歡古詩詞的原因？a 喜歡它的語...
南網頭中學學生減負調查問卷 家長
填表人基本情況 姓名年齡 職業 孩子所在年級 級班 1 您認為您的孩子學業負擔是否過重？a 是 b 不是 2 您認為造成您孩子學業負擔過重的主要表現是 a 作業量過多 b 學習時間過長 c 學習任務過難3 您的孩子是否上過任何型別的校外補習班？a 有 b 沒有 4 您認為限制作業量是否有利於減輕學生...