第一章中暑
中暑（heat illness）常發生在高溫和溫度較大的環境中，是以體溫調節中樞障礙、汗腺功能衰竭和水、電解質喪失過多為特徵的疾病。根據發病機制和臨床表現不同，中暑分為輕症中暑和重症中暑，重症中暑又包括痙攣（heat cramp）、熱衰竭(heat exhaustion)和熱（日）射病（heat stroke或sun stroke）三種型別，上述三種情況可順序發展或交叉重疊。
【**】
對高溫環境的適應能力不足是致病的主要原因。在高溫（一般指室溫》32℃）環境中或炎夏烈日曝曬下，由於長時間工作或強體力勞動且無充分降暑降溫措施時，易發生中暑。有時雖未達到高溫，但由於濕度較高(>60%)和（或）通風不良，亦可發生中暑。
中暑的常見促發睏素有：①環境溫度過高：外界環境溫度達到或超過**溫度；②產熱增加：
如從事重體力勞動、發熱、甲狀腺功能亢進和應用某些藥物（如苯丙胺）；③散熱障礙：如濕度較大、通風不良、過度肥胖、穿透氣不良的衣服等；④汗腺功能障礙：見於硬皮病、應用阿托品或其他抗膽鹼能神經藥物、先天性汗腺缺乏症、廣泛**燒傷後瘢痕形成等；⑤其他：
老年、體弱、疲勞、飲酒、飢餓，失水、失鹽、精神緊張等也易發生中暑。
【發病機制】
正常情況下機體體溫一般恆定在37℃左右，在下丘腦體溫調節中樞的凋節下，機體的產熱與散熱維持相對平衡。機體的產熱主要來自體內的氧化代謝過程，而散熱主要依靠輻射、蒸發、對流和傳導，從而維持體溫的相對恆定。當周圍環境溫度超過機體**溫度時，輻射、傳導和對流等散熱方式不再起作用，出汗以及**和肺泡表面的蒸發成為機體的散熱途徑。
此時交感神經緊張度降低，小動脈舒張，**血流量明顯增加，不僅使較多的體熱從機體深部被帶到機體表層增加了皮溫，增強了散熱作用，而且也為汗腺提供了必要水分，通過發汗的形式散熱。若在發汗時呼吸也增快增強，則更有利於熱量及水分的散發。然而當機體產熱大於散熱或散熱受阻時，熱量過度蓄積導致機體熱平衡、水及電解
質代謝紊亂，中樞神經系統及心血管系統功能障礙時即發生中暑。
高溫環境中人的散熱方式主要依賴出汗。一般認為乙個工作日的最高生理限度的出汗量為6l，但在高溫環境中勞動者的出汗量可在10l以上。由於汗中含有鈉鹽，因此大量出汗使水和鈉鹽過多丟失，引起肌肉痙攣及疼痛，這就是熱痙攣的發生機制。
熱衰竭的發病機制主要是由於人體對熱環境不適應引起周圍血管擴張、迴圈血量不足而發生虛脫。熱衰竭亦可伴有過多的出汗、失水和失鹽。熱射病主要是由於人體受環境高溫影響和體內熱量不能通過正常的生理性散熱以達到熱平衡，致使體內熱蓄積，引起體溫公升高；或在烈日曝曬下，強烈的日光穿透頭部**及顱骨引顱內溫度公升高導致腦細胞受損，傷害的主要是頭部，故也稱為日射病，是熱射病的一種特殊形式。
熱射病在臨床上分為兩種型別：勞力性和非勞力性。勞力性主要是在高溫環境下內源性產熱過多引起；非勞力性主要是在高溫環境**溫調節功能障礙引起散熱減少所致。
【病理生理】
中暑損傷主要是體溫過高對細胞的直接損傷作用，體溫達42。c以上可使蛋白質變性，其對機體細胞膜及細胞內結構的直接作用，導致線粒體氧化磷酸化發生障礙，嚴重者可引起全身細胞產生不可逆的損傷和衰竭，影響到全身器官系統，引起廣泛性器官功能障礙。超過50℃，數分鐘細胞即死亡。
中暑對於各系統的影響如下:
1．對中樞神經系統的影響高熱對大腦和脊髓的毒性作用能快速導致神經細胞死亡、腦水腫和區域性出血、顱內壓增高甚至昏迷。小腦purkinje細胞對高熱毒性作用極為敏感，常發生細胞退行性變性，造成構音障礙、共濟失調和辨距不良。
2．對迴圈系統的影響中暑早期因高熱引起**血管擴張，使全身血液重新分配，同時會導致心排血量增多、心率增快而引起心臟負荷加重。若進一步發展，高熱能引起心肌缺血、壞死，從而引發心律失常、心功能減弱甚至心力衰竭，最終使心排血量降低，**血管的血流量減少而影響散熱。
3．對水、電解質、酸鹼平衡的影響大量出汗常導致水和鈉的丟失，使人體失水和失鈉，亦可造成呼吸性鹼中毒合併代謝性酸中毒的混合型酸鹼失衡。
4．對其他器官系統的影響中暑時，肺血管內皮由於熱損傷會發生急性呼吸窘迫症候群。，最終導致肝功能衰竭。另外，中暑嚴重患者可出現不同程度的瀰散性血管內凝血。
劇烈運動引起中暑時，由於肌肉區域性溫度增加、缺氧和代謝性酸中毒，常發生嚴重肌肉損傷、橫紋肌溶解。腎臟的損傷主要是腎小管變性，腎包膜、腎盂、問質出血，由於脫水、心血管功能障礙和橫紋肌溶解等，可導致急性腎衰竭。
【臨床表現】
l．先兆中暑是指在高溫下一段時問後，出現頭暈、頭痛、口渴、多汗、全身疲乏、心悸、注意力不集中、動作不協調等症狀，體溫正常或略有公升高（37.5℃以下）。若及時脫離高溫環境，安靜休息，補充水、鹽，短時間內即可恢復。
2．輕症中暑除中暑先兆的症狀加重外，出現面色潮紅、大量出汗、脈搏細速、**灼熱、胸悶等表現，體溫公升高至38℃以上；或出現面色蒼白、**四肢濕冷、血壓下降、脈率增快等早期周圍迴圈衰竭的表現。如進行及時有效的處理，常於數小時內恢復。
3．重症中暑除具有輕症中暑的表現外，常伴有暈厥、昏迷、痙攣、高熱，一口內不能恢復者稱為重症中暑。臨床又可分為熱痙攣、熱衰竭和熱（日）射病，常混合出現。
(1)熱痙攣：此類患者多見於青壯年，大多在高溫環境下進行劇烈運動，大量出汗後出現陣發性、對稱性的肌肉痙攣，主要累及骨骼肌，最多見於下肢雙側腓腸肌，亦可波及腹直肌、腸道平滑肌和膈肌，引起腹絞痛及呃逆，持續約數分鐘後緩解。體溫大多正常或僅有低熱。
可為熱射病的早期表現。
(2)熱衰竭：此型最多見，常發生於老年人、兒童及未能適應高溫氣候及環境者。患者先有疲乏、無力、頭痛、眩暈和噁心，繼而有口渴、胸悶、向色蒼白、冷汗淋漓、脈搏細弱或緩慢、血壓偏低等脫水徵象。
體溫可輕度公升高，無明顯中樞神經系統損害表現。重者出現周圍迴圈衰竭。熱衰竭可以是熱痙攣和熱射病的中間過程，如不及時**可發展成為熱射病。
(3)熱射病：是一種致命性急症，高熱（直腸溫度≥41℃）、無汗和意識障礙為主要表現。常在高溫環境中工作數小時或老年、體弱、慢性病患者在連續數天高溫後發生。
先兆症狀有劇烈頭痛、全身軟弱、乏力、頭暈、噁心、嘔吐、出汗減少；繼而體溫上公升，出現嗜睡、譫妄或昏迷。**乾燥、灼熱、出汗，呈潮紅或蒼白；周圍迴圈衰竭時有發紺。脈搏快，脈壓增大，血壓偏低，可有心律失常。
呼吸快而淺，後期呈潮式呼吸。四肢和全身肌肉可有抽搐，瞳孔縮小，後期擴大，對光反射遲鈍或消失。嚴重患者出現休克、心力衰竭、肺水腫、腦水腫、肝衰竭、腎衰竭和dic。
【實驗室和其他檢查】
中暑時，應行緊急血生化檢查及動脈血氣分析。嚴重病例常出現肝、腎、胰和橫紋肌損害的實驗室改變。熱衰竭者化驗檢查可見血細胞比容增高、低鈉血症、輕度氮質血症和肝功能異常。
熱痙攣者可有血鈉和血氯降低，尿肌酸增高。熱射病患者可有血白細胞公升高，尿蛋白和管型出現，血尿素氮、丙氨酸氨基轉移酶和門冬氨酸氨基轉移酶、乳酸脫氫
酶、肌酸磷酸激酶增高，血ph降低，血鈉、血鉀降低。心電圖檢查可有心律失常和心肌損害的表現。
【診斷與鑑別診斷】
根據病史和合格徵一般不難診斷，可根據在高溫環境中勞動和生活時出現體溫公升高、肌肉痙攣和（或）暈厥，並應排除其他疾病後方可診斷。在診斷中暑前，尚須與其他疾病鑑別；如熱痙攣伴腹痛應與各種急腹症鑑別；熱衰竭應與消化道出血或宮外孕、低血糖等鑑別；熱射病必須與腦型瘧疾、腦炎、腦膜炎、有機磷農藥中毒、菌痢等疾病鑑別。
【**】
先兆中暑與輕症中暑
應立即撤離高溫環境，在陰涼處安靜休息並補充清涼含鹽飲料，即可恢復。疑有迴圈衰竭傾向時，可酌情給予葡萄糖鹽水靜脈點滴。體溫公升高者要及時行物理降溫，可使用酒精或酒擦拭全身**，或使用冰袋放在頸部兩側、雙側腋窩及腹股溝部，此區內有大血管
通過，並且表淺，有利於降溫後的血液流人內臟。也可用冷水噴淋全身，如有條件把身體浸於涼水中。
重症中暑
1．熱痙攣與熱衰竭應迅速將患者轉移到陰涼通風處休息或靜臥。口服涼鹽水或清涼含鹽飲料，有周圍迴圈衰竭者應靜脈補給生理鹽水、葡萄糖液和氯化鉀，體溫公升高者及時行降溫**。一般患者經**後30分鐘到數小時內即可恢復。
2．熱射病熱射病的死亡率高，故需緊急搶救，應儘速採取各種降溫措施，降溫速度決定預後。通常應在1小時內使直腸溫度降至38.5℃以下。
(1)降溫**
1)體外降溫：為了使患者高溫迅速降低，可將患者除頭部外浸在4℃水浴中，並按摩四肢**，使**血管擴張和加速血液迴圈，促進散熱。也可在頭部、腋窩、腹股溝處放置冰袋，並用電扇吹風，加速散熱。
在物理降溫過程中必須隨時觀察和記錄肛溫，待肛溫降38.5℃時，應立停止降溫，將患者轉移到窒溫25℃以下的環境中繼續密切觀察，如體溫又回公升，可再次浸入4℃水中或剛冷水擦浴、淋浴。老年、體弱或有心血管疾病者不宜用4℃水浸浴
2)體內降溫：體外降溫無效者，用冰鹽水進行胃或直腸灌洗，也可用20℃或9℃無菌生理鹽水進行血液透析或腹膜透析，也可將自體血液液體外冷卻後回輸至體內降溫。
3)藥物降溫：與物理降溫合用效果更好。氯丙嗪的藥理作用是調節體溫中樞功能擴張血管、鬆弛肌肉和降低氧消耗、將氯丙嗪25~50mg稀釋在500ml葡萄糖鹽水或生理鹽水中靜脈點滴1~2小時，病情緊急時可用氯丙嗪及異嗪各25mg稀釋於5%葡萄糖液100~200ml中，在10~20分鐘內靜脈點滴完畢。
如肛溫降至38.5℃時應暫停，如體溫回公升或用藥後1小時體溫仍未f降可重複應用。用藥過程中要密切觀察血壓、神志和呼
吸，如患者昏迷加深、呼吸抑制、血壓明顯下降（收縮壓≤80mmhg）則應停藥。有高熱或超高熱，但血壓偏低及神志小清者，可試用納洛酮救治。
(2)對症支援**：如患者以失水症狀為主，需靜脈滴注生理鹽水或乳酸林格液；昏迷患者應保持呼吸道通暢，並給予吸氧，必要時氣管插管；腦水腫和顱內壓增高暫常規靜脈輸注甘露醇1~2g／kg；煩躁不安或抽搐者，可用地西泮lomg或苯巴比妥鈉每次0.1~0.
2g肌注；應用腎上腺皮質激素可以對抗高溫引起的機體應激反應，同時對於防治腦水腫、肺水腫均有一定的效果；應用能量合劑和維生素以及腦細胞代謝活化劑；糾正水、電解質與酸鹼平衡失調；發生dic者酌情使用肝素；積極防治感染；如有腎功能不全或發生多臟器功能不全症候群，可及早血液淨化**。
公司環境因素 重要環境因素 管理方案
附錄1 工程局環境因素臺帳 sdyj jl hj01 1 作業類別和區域 岩石開挖工程施工 sdyj jl hj01 1 工程局環境因素臺帳 作業類別和區域 岩石開挖工程施工 sdyj jl hj01 1 工程局環境因素臺帳 作業類別和區域 岩石開挖工程施工 工程局環境因素臺帳 sdyj jl hj...
環境因素識別
部門 財務部辦公室 時態環境因素過去1 印表機臭氧排放 現在狀態 將正異緊來常常急 水體大氣 土地環境影響雜訊 熱 輻射資能 其直環境因素評價汙染因子 環境因素影響等級一般 印表機使用制度 辦公室廢棄物品制 貫徹執行會計及國家法律法規 制定財務各項規4紙的廢棄 211127 一般章制度 負責公司成本...
環境因素評價表
浙江森林實業 sl jl03 03a 0 評審日期 2011.7.1 主持人林散聚評審依 重要環境因素判別標準no 01 浙江森林實業 sl jl03 03a 0 評審日期 2011.7.1 主持人林散聚評審依 重要環境因素判別標準no 02 浙江森林實業 sl jl03 03a 0 評審日期 20...