都江堰市石羊鎮公立衛生院
關於災後院感控制管理工作自查總結
根據都江堰市衛生局都衛發【2009】71號檔案《關於開展災後醫療機構院感控制管理督查工作的通知》精神，我院領導高度重視，立即成立災後院感管理督查小組，對我院院感控制管理工作進行了認真自查整改，現將情況總結如下：
一、加強領導，分工明確，責任到人
我院及時成立了院感管理領導督查小組。
組長：程建兵（院長） 負責全域性工作
副組長：馬天雲（副院長）負責院感管理督查工作
楊鴻（副院長）負責院感管理督查工作
龔子霞（副院長）負責院感管理督查工作
龔伶伶（靜安區衛生隊隊長）負責院感管理督查工作
鄭文韜（靜安區衛生隊副隊長）負責院感管理督查工作
成員：楊紹熙（院長顧問）協助副組長工作
王斬（辦公室主任）負責協調各科室工作
高應輝（防保科長）負責協助副組長工作
鐘群芳（門診部主任）負責門診醫院感染管理工作
楊建英（**長）負責住院部醫院感染管理工作
萬學（檢驗士）負責檢驗科醫院感染管理工作
二、嚴格督查，發現問題及時整改
我院從2023年4月16日----21日，認真對全院各科室的院感工作進行了督查，嚴格按照《醫療廢物管理條例》、《醫療衛生機構廢物管理辦法》、《消毒技術規程》、《醫院感染管理辦法》等法律法規的要求和《都江堰市醫療衛生機構醫院感染管理質量檢查標準》，採取聽匯報、看資料、查現場、詢問等方法，認真開展督查工作，督查情況如下：
（一）對醫院感染控制組織、方案、措施及效果評價方面
1、健全了院感控制管理領導小組，制定了控制方案和措施，建立了效果評價機制，有會議制度，有計畫和總結，僅在管理檔案更新方面，缺2023年計畫。
2、落實了院感監測制度，住院病人監控率達協助副組長工作。
3、實行了傳染病登記報告制度，傳染病漏報率為0。
4、有醫院感染流行、爆發的報告與控制制度，院內感染漏報率為10%，醫院感染率5%，一類切口手術部位感染率為0.5%，全部符合標準。
5、各臨床科室消毒隔離制度健全，有醫務人員利器傷、hiv、hbv/hcv職業暴露和不明原因肺炎報告及處理制度。
6、抗感染藥物應用管理制度健全。
7、醫療廢物處置、消毒隔離、抗菌素合理使用等在職職工教育知識培訓參加率100%。
8、因醫院無條件對空氣、物表、手錶進行監測故無院感監控報告。
（二）消毒滅菌質量管理方面：
1、產房、**室、消毒室、檢驗室、外科換藥室、**室布局合理、設施、工作流程、醫療器械、器具、人員著裝符合《規範》要求。
2、消毒滅菌效果（三氧機、含氯試劑消毒液、無菌包）監測合格率100%。
3、高危科室消毒隔離制度、隔離標記執行及特殊汙染醫療器械無害化處置規範。
4、定期對醫院環境衛生學監測，結果達醫院消毒衛生標準、有記錄。
5、一次性醫療用品儲存、使用及殘骸去向管理規範。
（三）合理使用抗菌藥物管理辦法方面
1、醫院有《臨床藥事管理制度》和《抗菌藥物臨床應用指南》。
2、制定有合理使用抗生素的相關制度和職責，有培訓、指導督查記錄，隨機抽查病例5份，無抗生素不合理使用情況。
（四）醫療廢物管理方面
1、符合《醫療廢物管理條例》、《醫療衛生機構廢物管理辦法》等規定，有組織管理、制度健全、職責明確、流程清晰。
2、醫療廢物產生地分類收集、運送暫儲存地、去向管理規範，有交接登記。
3、有相關工作人員職業衛生、安全防護措施及知識培訓，建立了工作人員職業損傷登記和追蹤制度，有職業損傷登記本。
4、有醫療廢物流失、洩露、擴散和意外應急預案。
（五）手衛生管理方面
1、有醫院的手衛生制度，並有具體落實措施。
2、抽查5名醫務人員手衛生知識掌握情況，有一名醫務人員不熟悉手衛生知識。
3、洗手設施符合要求。
按《中華人民共和國國家標準汙水排放標準》安裝了汙水處理裝置，但因故未啟用。
通過自查，找出差距，有個別專案未按要求執行，當場反饋資訊，責令限期整改，進一步加強了我院醫院感染控制管理工作，確保醫療質量和安全。
二00九年四月三十日
院感科一階段自查小結
扣分 1 未建新生兒病房。5分 2.未建血液透析室。2分 3.病理科，內鏡室布局 流程不合理。3.5分 4.重點部門水龍頭為非手觸式開關 口腔科 病理科 內鏡室 5.醫院感染管理指標部份達不到。10分 6.汙水處理 每月醫院隨機抽查未開展。3分 7.腔鏡清洗消毒，布局 流程不合理。2分 酌情扣分 1...
院感暴發演練總結
滿洲里市中蒙醫院 醫院感染暴發演練 一 目的 1 檢查應對醫院感染暴發所需的應急隊伍 裝置設施 搶救藥品 器材 防護用品等方面的準備情況，以便發現不足及時調整補充，做好應急準備工作。2 通過演練提高醫務人員對醫院感染暴發事件的認識，增強其對醫院感染暴發事件的應急處置能力。3 進一步明確相關科室和人員...
2023年院感總結
一.完善組織機構及制度 我院按衛生行政主管部門要求成立了醫院感染管理科，健全了院科兩級管理制度及 感染監控網。各科室制度健全，有相應的職責，醫院感染管理工作能順利開展。二.消毒滅菌效果及環境學監測 今年我院對重點科室 重點環節 重點區域實行強制監測，對消毒滅菌效果使用中的消毒液進行生物 化學監測，並...