1、病歷一律用藍墨或黑色鋼筆書寫，字跡要清楚端正，內容要準確完整，文字簡練，不得隨意塗改、刪改、倒填、剪貼等。
2、病歷書寫醫師籤全名。
3、病歷和病歷首頁一律用中文書寫，疾病和手術分類名稱必須使用國際（icd-10和icd-9-cm-3）標準或國內學術機構公布的命名填寫，對無中文譯名的公認的綜合證，要寫英文全名。
4、術擴化療的診斷，首頁統一寫××術後狀態。在首頁翻頁特殊**一欄處註明化療內容。
5、病案中術前談話簽字、重要內容的談話簽字，以及出院診斷證明書簽字，必須由本院醫師承擔。
6、病歷具有法律效力，如有重要的修改處一定要簽名或蓋章，以示負責。
7、入院記錄住院病歷應在患者住院後24小時內完成。實習醫師、進修醫師書寫的住院病歷，本院指導醫師應負責審查修改並簽名。危重、急症患者要及時書寫首次病程記錄，普通患者要求在8小時內容。
8、病程日誌應詳細記載患者全部診治過程，危重或病情突然變化的病例應隨時記錄，病情平穩72小時後允許2-3天記錄1次病程日誌；慢性患者允許5天（含休息日）記錄1次。
9、階段小結：第1次階段小結應在住院後4週末完成；以後每個月寫1次階段小結。
10、轉科患者要求轉出科室與「轉科記錄」**出記錄），轉入科室寫「轉入記錄」，外院轉入本院的患者按新入院患者辦理，主管醫師換班時要寫「**記錄」，**醫師寫「**記錄」。
11、出院（包括轉院）病歷應於患者出院後48小時內完成，在逐項認真填寫病歷首頁後，主治醫師、科主任審查簽名後方可歸檔。
12、死亡病歷應於患者死亡後24小時內完成，要求保管好所有資料，不得丟失。做好搶救記錄，死亡討論記錄和死亡記錄。凡做屍解者，應有詳細的屍檢記錄及病理診斷資料，納入死者病案。
13、每一項記錄前必須有日期、時間。用北京標準時間24小時方法、阿拉伯數字順序書寫表示，如1989-12-19，9：20。
14、各種病歷記錄均應按衛生部及省衛生廳制定並下發的《病歷書寫規範》要求認真書寫。
病案管理工作制度
一、適用範圍：病案的訂正、歸檔、借閱、登記、儲存。
二、職責：
1、經常檢查病歷的書寫情況，提出改進意見，提高病歷書寫質量。
2、負責病案的**、裝訂、上架調閱、查證、檢索工作。
3、查詢再次入院的病案號，保證病案的**，辦理借閱手續，提供疾病分析、有關統計報表的資料採集工作。
4、做好病案管理工作，保持清潔、整齊、通風，防止霉爛、蟲蛀和火災。
三、工作程式
1、日常管理
（1）凡出院病案，應於患者出院後三天內全部收回到病案室。按時收回出院病案，進行整理、裝訂、核對。嚴格執行病案院內交**制度。
（2）住院病案不外借。借用病案時，由病案管理人員負責提供和歸檔。
（3）保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。
（4）嚴守病案資料保密制度。住院病案原則上要永久儲存。
（5）病案員裝訂病案並填寫封面；按病案編碼原則編號上架。
（6）外單位的檢索查詢，應有衛生局、公安局的介紹信，並做好登記，原件不得借出。
（7）每年做一次疾病排序；每月做一次床位、效益、療效分析。
2、病案**
（1）患者看門診需要參閱住院病案時，由門診醫師到病案室查閱。
（2）提供科研分析用的病案，應在病案室內閱畢歸檔，必須借出時經業務院長批准。
（3）非醫教人員，不得查閱病案，進修醫師查閱病案，須經業務院長批准。
（4）下列情況可提供病案，但必須於當日歸還；屍體解剖；核對標本；醫療糾紛（經院長批准後，可提供影印材料）。
3、病案編目
（1）編目人員根據首頁上的診斷、手術名稱，寫上相應的icd編碼。
（2）認真填寫診斷及手術名稱索引卡，力求準確 。
4、病案交接
（1）凡出院病案，誚於患者出院後三天內全部**到病案室。
（2）病案室每週
三、週六到住院部**出院病案。
（3）病案室將出院病案登記後交質控室審修，質控室審修完畢後送回病案室，交接時須辦理簽字手續。
（4）凡丟失1份病案者，當事人賠償人民幣1000元，丟失重要病歷者，除罰款外同時給予紀律處分。
（5）病案室要按月、季、年排查出院病案歸檔情況，有權利到臨床科室查詢未歸病案下落。按時向領導書面服務病案歸檔及管理情況。
5、病案借閱
（1）本院醫教人員因醫療、教學、科研需要參閱病案時，應在病案室內閱畢歸還。必須借出時，應填寫借閱申請單；經業務院長批准，但一次不得超過10份，每份交押金20元後，方可借出，兩周內歸還，逾期不能歸還者，應到病案室續期，但不得超過乙個月。
（2）借閱病案凡丟失1份者，除沒收押金20元外，按醫院有關規定處理。
（3）院外和本院非醫教人員，不能也不得查閱病案。進修醫師查閱病案，憑科主任批准證明，但不得借出病案室。
（4）患者在門診需要參閱住院病案時，由門診醫師到病案室查閱。住院患者轉診需用病案睦，由主治醫師開寫診斷證明，摘錄**過程，病案概不外借。
（5）醫療糾紛病案，需經業務院長批准，可提供複製材料。法醫鑑定需用病案，憑司法部門公函，經院長批准後，交付押金50元，可摘錄或複製，當日歸還。
6、病歷質量控制
（1）病案室收回的病案必須於次日送質控室，存在問題的病歷由質控室登記缺陷和錯誤後，通知科室去質控室修改。質控室將審修好的病歷定時定期送回病案室。
（2）對部分病歷書寫不合格的醫師，由科主任、質控室提出建議，報分管院長批准後，可對其採取下崗培訓，集中時間學習病歷書寫知識，直至病歷書寫合格後方可上崗，下崗培訓期間發基本工資。
（3）質控室堅持每週進行病歷或報告單質量查房，每次查若干個科室，針對平常病歷書寫中存在的問題和薄弱環節，採取提問和隨機抽查病歷（或**及報告單）形式，指出存在的病歷（報告）缺陷，指導科室人員病歷（報告）書寫，以提高病歷質量。病歷質量查房結果納入醫政工作質量檢查內容。
四、不合格的控制
1、未經科主任、**長修改的病歷不能入庫。
2、經病案管理系統提供的統計資料中，與圍產期有關的疾病最有可能出現年齡邏輯上的錯誤，而導致統計資料錯誤。
3、病歷書寫質量控制由醫務科負責，病案室只提供所需病歷。
值班交**制度
醫師部分
一、各科在非辦公時間及假日須設有值班醫師，可根據科室的大小和床位的多少，單獨或聯合值班。
二、臨床科室設一線值班、二線值班。一線值班由住院醫師和低年資主治醫師參加，二線值班由高年資主治醫師或主任（副主任）醫師參加。
三、值班醫師必須在上班前30分鐘到達科室。接受各級醫師交辦的醫療工作。交**時，應巡視病室，了解危重病員情況，做好床前交接，填好交**本並雙方簽名。
**者未到時，**者不得離開崗位。
四、各科室醫師在下班前應將危重病員的病情和處理事項記入**簿，並做好**工作。值班醫師要認真閱讀**簿，對危重病員應用好病程記錄和醫療措施記錄，並扼要記入值班日誌。
五、值班醫師負責各項臨時性醫療工作和病員臨時情況的處理；對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫療處置。
六、值班醫師遇有疑難問題時，應請經治醫師或上級醫師處理。
七、值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請時應立即前往診視，如有事暫時離開時，必須向值班**說明去向。
八、每日晨會，值班醫師應將病員情況重點報告，並向經治醫師交待危重病員情況及尚待處理的工作。
**部分
一、醫師臨床科和急診科實行24小時值班制，門診及醫技科室的護理人員可實行白班制。**長在正常情況下不值晚夜班。滿45歲人員根據醫院情況可不安排值晚夜班。
二、當班人員應嚴格遵照醫囑和服從**長安排，堅守崗位，履行職責，保證各項**護理工作準確、及時進行。未經**長同意，**不得擅自調換班次。
三、嚴格按分級護理要求巡視病人，發現病情變化在職責範圍內給予處置，並應向值班醫生反映。遇重大問題及時向**長和總值班匯報。
四、每班必須按時交**，**者必須提前15分鐘到科室閱讀**報告，交接物品。**者未到時，**者不得離開崗位。
五、值班者必須在**膽完成各項記錄及本班各項工作，處理好用過的物品。如遇特殊情況未完成工作，必須詳細向下一班交待，並與**者共同做好工作方可離開。
六、每晨集體交**，由夜班**宣讀晚夜班**報告，**長交待有關事宜及進行簡單工作講評，時間不宜超過15分鐘。會後由**長帶領日夜班**共同檢視病房，檢查病人病情及病房管理情況。
七、中午班口頭及床邊交接，其他各班均要求書面、口頭、床邊交接。
八、書面**按《護理病歷書寫規範》的要求書寫。日頭及床邊交接內容包括本班醫囑執**況，各種處置完成情況，昏迷、癱瘓、一級護理等危重病人有無褥瘡及基礎護理完成情況，各種導管固定和引流情況等。
九、各班對常備、貴重、毒、麻、限、劇藥及搶救物品、器材、儀器等數量、交通當面交接，**時發現問題由**者負責，**後如因交接不清，發生差錯事故或物品遺失，應由**者負責。
會議制度
1、院週會：由院長主持，副院長、各科負責人及其他二層骨幹參加。每週一次，傳達上級指示，匯報研究及交流醫療、管理等工作情況，小結上週工作，研究和安排本週工作。
2、科周會：由科室主任主持，全科人員參加。每週一次，傳達上級指示，本週各項制度和工作人員職責的執**況，總結、研究和布置工作。
3、護理工作例會：由**長主持，全體**參加。每月一次，總結上月護理工作，布置本月護理工作。
4、門診例會：由業務院長主持，所有在門診工作人員參加，每月一次，研究解決醫療質量、工作人員的服務態度、急診搶救、病人就診以及門、急診管理等有關問題，協調各科工作。
5、百會：由住院部主任或**長主持，全病房人員參加。每晨上班十五分鐘內召開，進行交**，聽取值班人員匯報，解決醫療、護理以及管理工作中存在的主要問題，布置當日工作。
首問負責制度
1、為進一步加強職工的作風建設，改進服務態度，提高服務水平，結合鄉鎮衛生院管理活動的實際制定本制度。
2、首問負責制是指最先受理病人或家屬諮詢的本院職工為第一責任人，負責解答、引領、處理病人或家屬在醫院範圍內提出的醫療服務專案、辦事程式以及尋醫問藥等各類問題，為病提供優質的服務。
病歷書寫制度
1 醫師應嚴格按照 病歷書寫基本規範 試行 要求書寫病歷，力求通順 完整 簡練 準確，不得刪改 倒填 剪貼。醫師應簽全名。2 病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷 手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。3 門診病歷書寫的基本要求 1 要簡明扼要。患者的姓名 性別 年齡 職業 籍...
病歷書寫制度
八 門診醫師對轉診患者應負責填寫轉診病歷摘要。三 急診病歷書寫要求 原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點 一 應記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至時 分。二 必須記錄體溫 脈搏 呼吸和血壓等有關生命指徵。三 危重疑難的病歷應體現首診負責制，應記錄有關專業醫師的會診或轉接等內容。四 對需要即...
病歷書寫制度
一 醫師應嚴格按照 病歷書寫基本規範 試行 要求書寫病歷，應用鋼筆書寫，力求通順 完整 簡練 準確，字跡清楚 整潔，不得刪改 倒填 剪貼。醫師應簽全名。二 病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷 手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。三 門診病歷書寫的基本要求 1 要簡明扼要。病...