病歷是對疾病發生、發展的客觀、全面、系統的科學記載，是醫務人員進行正確診斷、**和護理的科學依據，是醫務人員將通過問診、查體、輔助檢查等方式獲得的有關資料進行歸納、分析、整理後形成的醫療活動記錄。它體現著醫院的醫療質量、管理水平和醫務人員的業務素質，為臨床、教學、科研、預防及法律訴訟工作提供客觀資料和重要依據，醫務人員必須以嚴肅認真、實事求是的科學態度書寫病歷。病歷包括門診病歷、急診病歷和住院病歷。
病歷書寫的基本要求如下：
1、住院病歷書寫應使用藍黑墨水、碳素墨水（整份病歷應盡量保持同一顏色，需要複寫、修改的除外）。門（急）診病曆和需要複寫的資料可以使用藍色或黑色原子筆。
2、病歷書寫應使用中文和醫學術語（部分可用外文縮寫）。尚無正式譯名的外文可用外文原名。藥名使用中文書寫，確無譯名時方可使用拉丁文或英文書寫。
簡化字按2023年中國文字改革委員會、文化部和教育部聯合公布的《簡化漢字總表》之規定書寫，不得自行杜撰。數字一律使用阿拉伯數字書寫。
3、各項記錄必須有完整日期。統一使用公曆，按「年、月、日」順序填寫，必要時註明時刻。時刻的書寫採用24小時制。
4、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整，重點突出，邏輯性強，文字工整，字跡清晰，標點正確。書寫過程出現錯字時，應用雙線劃在錯字上，並保持原字跡清晰可辨，不得採用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡。
5、病案首頁和各種**記錄的欄目，必須逐項認真填寫，不得遺漏。無內容者劃「/」。每張記錄**楣欄的病員姓名、住院號、科別、床號和用紙頁數均需填寫齊全。
6、病歷應按規定內容書寫，並由醫務人員籤全名。
①實習、試用期醫務人員書寫的病歷，應經過我院具有執業資格的醫務人員審閱、修改並簽名。
②進修醫務人員應由其接收科室根據其勝任本專業工作的實際情況，經科主任（副主任）認定後書寫病歷。
7、上級醫務人員有審查和修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。修改時應註明修改日期，修改人員姓名，並保持原記錄清楚可辨。修改內容和簽名必須用紅色鋼筆或水筆。
8、各種症狀和體徵要用醫學術語記錄。對病員提及的既往疾病名稱應加引號。疾病診斷使用通用的疾病名稱，譯名應以《英漢醫學詞彙》和全國高等醫學院校統一教材的名稱為準。
不得寫化學分子式（如nacl），不得寫不恰當的簡稱（如支擴、高心等）。
9、計量單位：一律採用中華人民共和國法定計量單位。
10、診斷名稱應確切，要符合疾病命名規定的標準。疾病名稱要分清主次，按順序排列。主要疾病應列於最前，其他診斷列於主要疾病之後。
診斷應寫疾病全稱，應盡可能包括**、病理和病理生理的診斷。
①診斷名稱使用「初步診斷」、「入院診斷」與「出院診斷」。住院醫師書寫入院記錄時的診斷為「初步診斷」，主治醫師首次查房所確定的診斷為「入院診斷」。
②若初步診斷與入院診斷一致，主治醫師應在初步診斷後簽上姓名和日期。若不一致，主治醫師應在初步診斷後寫出修正診斷，並簽上姓名與日期。
③若入院診斷與出院診斷不符者，應有充分依據並做出出院診斷，並寫明年、月、日。所作診斷必須經主治醫師或主任（副主任）醫師確認並簽名。
11、凡藥物過敏者，應在病歷首頁藥物過敏欄內用紅色鋼筆或水筆註明過敏藥物的名稱。無藥物過敏者，應在欄內寫「未發現」。
12、化驗報告單應按報告日期順序呈疊瓦狀貼上整齊，其他檢查報告應分門別類另紙貼上。
13、對於各科的多發病、常見病可使用專科專病**式病歷，但**式病歷的設計應報經省衛生主管部門審核批准，以求統一。**式病歷必須基本符合入院記錄格式的內容和要求，幷包括本專科專病的全部內容。
14、因搶救急危重症患者未能及時書寫搶救記錄的，有關醫務人員應在搶救結束後6小時內據實補記，並加以註明。
15、進修醫師、低年資住院醫師、試用期醫師（士）（即未取得執業醫師資格的輪轉醫師/士）輪轉每個專業應書寫入院記錄（既往史須系統回顧，體格檢查須對各系統器官的陽性、陰性體徵詳細描述）不少於5份。上級醫師在全面了解病情基礎上進行審查、修改並簽字，以示負責。
16、病歷書寫質量應列為各級醫務人員的業務考核內容，並作為晉級考核的必備專案。
病歷書寫制度
1 醫師應嚴格按照 病歷書寫基本規範 試行 要求書寫病歷，力求通順 完整 簡練 準確，不得刪改 倒填 剪貼。醫師應簽全名。2 病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷 手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。3 門診病歷書寫的基本要求 1 要簡明扼要。患者的姓名 性別 年齡 職業 籍...
病歷書寫制度
八 門診醫師對轉診患者應負責填寫轉診病歷摘要。三 急診病歷書寫要求 原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點 一 應記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至時 分。二 必須記錄體溫 脈搏 呼吸和血壓等有關生命指徵。三 危重疑難的病歷應體現首診負責制，應記錄有關專業醫師的會診或轉接等內容。四 對需要即...
病歷書寫制度
一 醫師應嚴格按照 病歷書寫基本規範 試行 要求書寫病歷，應用鋼筆書寫，力求通順 完整 簡練 準確，字跡清楚 整潔，不得刪改 倒填 剪貼。醫師應簽全名。二 病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷 手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。三 門診病歷書寫的基本要求 1 要簡明扼要。病...