病歷書寫制度

因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者

近親屬，由患者近親屬簽署同意書，並及時記錄。患者無近親屬的或者近親無法簽署同意書的，由患者的法定**人或者關係人簽署同意書。

二、門、急診病歷書寫要求

1、門（急）診病歷內容包括門診病歷首頁（門診手冊封面病歷記錄、檢驗報告、醫學影像檢查資料等）。

2、門（急）診病歷首頁按要求各專案填寫清楚、完整、不得空白，年齡

不能寫「成」。門（急）診病歷首頁內容應包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、位址、藥物過敏史等專案。

3、門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和複診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史、

陽性體徵、必要的陰性體徵和輔助檢查結果。診斷及**意見和醫師簽名等。

複診病歷記錄書寫內容，應當包括就診時間、科別、主訴、病史必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、**、處理意見和醫師簽名等。

急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。

4、門（急）診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。

5、搶救危重患者，應當書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的，應當書寫

留觀期間的觀察記錄。

三、住院病歷應注意的問題

1、患者告知書、選擇書及授權書的簽署。

2、首次病程錄中的入院病史、體檢及輔助檢查的歸納要求重點突出、邏

輯性強、診斷、鑑別診斷、診療計畫明確。並應於患者入院的8小時內完成。

3、病歷書寫力求詳盡、準確，要求入院後24小時內完成。患者入院不足24小時即出院的，可以書寫24小時內入出院錄；不足24小時即死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄。再次或多次入院錄亦應在患者入院後24小時內完成。

4、病程錄按規定要求及時記錄。上級醫師查房錄應於患者入院後48小時

內完成，記錄時首先標明記錄的日期、時間、查房醫師的姓名及專業技術職稱，再另起一行記錄查房的具體內容。對於下級醫師記錄的內容，查房上級醫師應及時審核、修改、簽署全名，並註明修改日期。

5、非手術病人在入院72小時內進行主要病情、重要體檢、檢驗及影像檢

查結果、診斷，已採取的醫療措施，擬進行的診療措施、醫療風險，重要或主要藥物的嚴重不良反應，患者及家屬應注意的事宜，併發症及預後的談話告知記錄。記錄時要註明日期、時分、並單獨以書面形式記錄在病程錄中。

對擬進行手術，有創檢查或風險較大的診療活動，除進行上述告知外，尚

須增加有創檢查談話，麻醉、手術知情同意書，並對可能出現的可預料或意外的情況，已採取或擬採取的防範措施，進行說明和記錄。

6、不斷強化知情同意談話，若診斷、診療方案有較大修改，患者病情明

顯變化、特殊檢查或**、出現嚴重的藥物毒***等，都必須及時進行知情談話、記錄、並需醫患雙方簽字。

7、手術記錄及術後首次病程錄應由術者術後即時記錄，並對術中所見（如

病灶的部位、大小、對相鄰器官的影響、淋巴結的情況等），病人回病房時的一般情況、術後處理、術後注意事項、術後可能出現的併發症等進行告知、記錄，並要求醫患雙方簽字。

8、術中置入內建材料（如骨科的內固定、人工關節、心臟起搏器及導

管、其它腔內支架等），術前談話中應說明患者選擇的型別，手術記錄中應記錄植入材料的廠家、類別、型別數目，產品合格證及編碼識別應貼於統一**內。

9、強調**的合理性，整個診療過程是否符合醫療原則和規範，藥物調

整是否及時；檢查專案是否合理，藥物的使用是否符合指徵，選藥、劑量是否適合，嚴重的毒***，均須記錄，特別對使用抗生素前的標本取樣，使用或更改抗生素要有理由和記錄。

10、出院錄及死亡錄需緊接病程錄書寫，不另設專頁，並按規定格式書

寫，死亡病例討論應在患者死亡後一周內完成，並及時書寫死亡病例討論記錄。死亡病例討論記錄緊接死亡記錄書寫，不必另設專頁。

1 醫師應嚴格按照病歷書寫基本規範試行要求書寫病歷，力求通順完整簡練準確，不得刪改倒填剪貼。醫師應簽全名。2 病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。3 門診病歷書寫的基本要求 1 要簡明扼要。患者的姓名性別年齡職業籍...

八門診醫師對轉診患者應負責填寫轉診病歷摘要。三急診病歷書寫要求原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點一應記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至時分。二必須記錄體溫脈搏呼吸和血壓等有關生命指徵。三危重疑難的病歷應體現首診負責制，應記錄有關專業醫師的會診或轉接等內容。四對需要即...

一醫師應嚴格按照病歷書寫基本規範試行要求書寫病歷，應用鋼筆書寫，力求通順完整簡練準確，字跡清楚整潔，不得刪改倒填剪貼。醫師應簽全名。二病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。三門診病歷書寫的基本要求 1 要簡明扼要。病...