1．病歷記錄應用鋼筆書寫，文字力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得塗改、剪貼，要籤全名。
2．病歷一律用中文書寫，診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。
3．門診病歷的書寫要求：
（1）要簡明扼要。要做到「五有一簽名」，即主訴、病史、檢查、診斷或印象診斷、處理、籤全名。
（2）複診病人應重點記述前次就診後各項診療結果和病情演變，體檢可有所側重，對上次的陽性體徵應重複檢查，並注意新的體徵，補充必要的輔助檢查和特殊檢查。間隔時間過久或與前次不同病種的複診病員，書寫要求同初診。
（3）每次診查，均應填寫日期。急診病歷註明時間，法定傳染病應註明疫情報告情況。
（4）請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步診斷在病歷上填寫清楚。
（5）被邀請的會診醫師應在病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見並簽名。
（6）門診病員需要住院檢查和**時，由醫師簽寫住院證，並在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。
（7）門診醫師對轉診病員應負責填寫轉診病歷摘要。
4．住院病歷的書寫要求
（1）新入院的病員須填寫入院記錄。內容包括姓名、性別、年齡、婚姻、民族、職業、住址、籍貫、入院日期、記錄日期、病史陳述者、可靠程度、主訴、現病史、既往史、個人史、女病員月經史、生育史、家庭史，以及體格檢查、輔助檢查、初步診斷、**處理意見等，書寫醫師籤全名。
（2）書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求入院後二十四小時內完成。急診危重病人應立即檢查填寫。
（3）再入院病員，應寫再入院記錄。
5．病程記錄首次病程記錄要詳細，包括姓名、性別、年齡、促使本次就診的主要原因、體格檢查、輔助檢查、診斷依據、初步診斷、鑑別診斷、診療計畫。以後的病程記錄要重點突出，避免繁瑣。應包括以下內容：
病情變化；本科及他科會診醫生的病情分析；診療意見；特殊檢查結果及其判斷；診療操作的經過情況；特殊**的效果及其反應；重要醫囑的更改及其理由；家屬及有關人員的反映；修正診斷的理由；術前準備、討論、手術記錄，麻醉記錄，術後總結等均應詳細地填入病程記錄內，或另附手術記錄單。住院時間較長的病人，應定期(一周)作階段小結。一般應每2~3天記錄一次，危重病員和病情驟然惡化的應隨時記錄。
6．轉科、轉診或轉院的病員，經治醫師必須書寫較為詳細的轉診記錄，科主任審查簽名。
7．各種檢查報告單應按順序，標準貼上，保持整潔。
8．出院記錄和死亡記錄應在當日完成。出院記錄包括入院日期，出院日期，住院天數，入院診斷，住院經過，出院時情況、診斷、出院醫囑。死亡記錄主要包括病歷摘要、搶救經過、死亡時間、死亡原因、最後診斷。
由經治醫師書寫，主治醫師審查簽名。死亡病歷討論應作詳細記錄。
病歷書寫制度
1 醫師應嚴格按照 病歷書寫基本規範 試行 要求書寫病歷，力求通順 完整 簡練 準確，不得刪改 倒填 剪貼。醫師應簽全名。2 病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷 手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。3 門診病歷書寫的基本要求 1 要簡明扼要。患者的姓名 性別 年齡 職業 籍...
病歷書寫制度
八 門診醫師對轉診患者應負責填寫轉診病歷摘要。三 急診病歷書寫要求 原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點 一 應記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至時 分。二 必須記錄體溫 脈搏 呼吸和血壓等有關生命指徵。三 危重疑難的病歷應體現首診負責制，應記錄有關專業醫師的會診或轉接等內容。四 對需要即...
病歷書寫制度
一 醫師應嚴格按照 病歷書寫基本規範 試行 要求書寫病歷，應用鋼筆書寫，力求通順 完整 簡練 準確，字跡清楚 整潔，不得刪改 倒填 剪貼。醫師應簽全名。二 病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷 手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。三 門診病歷書寫的基本要求 1 要簡明扼要。病...