（1）病歷書寫應當使用藍黑墨水，需複寫的資料可以使用藍或黑色油水的原子筆。病歷書寫要力求通順、完整簡練、準確，字跡清楚、整潔、不得塗改、剪貼，醫師應簽全名。
（2）診斷和中醫術語應按照國家標準和中醫藥行業標準填寫。
（3）門診病歷的書寫要求。
①要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所由**室填寫。主訴、現病史、既往史、各種陽性體徵和必要的陰性體徵、診斷及診療措施、中醫調護、開具病情證明書等均需記載於病歷上，由醫師書寫簽字。
②間隔時間過久或與前次不同病種的複診病員，一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷、診療措施等，並應寫明「初診」字樣。
③每次診查，均應填寫日期，急診病歷應加填寫時間。
④請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。
⑤被邀請的會診醫師應在會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見並簽字。
⑥門診病員需要住院檢查和**時，由醫師簽寫住院證，並在病歷上註明住院的原因和初步診斷。
⑦門診醫師對轉診病員應負責填寫轉診病歷摘要。
（4）住院病歷的書寫要求。
①新入院病員必須填寫乙份完整住院病歷，內容包括姓名、性別、年齡、婚姻、出生地、民族、發病節氣、職業、工作單位或住所、主訴、現病史、既往史、個人史、婚育史、家族史、望聞切診、體格檢查、專科情況、輔助檢查、初步診斷等等，醫師書寫並簽字。
②書寫時力求詳盡、整齊、準確、要求於次日上級醫師查房前完成，最遲應於患者入院後24小時內完成。
③住院病歷由實習醫師、畢業後第1年住院醫師書寫，經上級醫師補充修改、確認並簽字以示負責後，上級醫師可不再寫入院記錄，但必須認真書寫首次病程記錄。
④再次入院者應寫再次入院病歷。
⑤病員入院後，必須於8小時內進行擬診分析，提出診療措施，並記入首次病程記錄內。
⑥病程記錄包括病情變化、檢查所見、鑑別診斷、上級醫師對病情的分析及診療意見、**過程和效果，應反映四診情況及治法、方藥變化及其變化依據等。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄一般病人1-3天記錄一次，慢性病、恢復期及病情穩定病人3天記錄一次，病重病人每天記錄，病危病人隨時記錄，記錄上級醫師查房或家屬、單位意見和要求時，應書寫有關人員全名。
病程記錄由經治醫師負責記錄，主治醫師應有計畫地進行檢查，提出同意或修改意見並簽字。
⑦科內或全院性會診及疑難病症的討論，應做詳細記錄。請他科醫師會診，由會診醫師填寫記錄並簽字。
⑧凡移交病員均需由**醫師作出**小結填入病程記錄內。階段小結由經治醫師負責填入病程記錄內。
⑨凡決定轉診、轉科或轉院記錄，主治醫師審查簽字。轉院記錄最後由科主任審查簽字。
⑩各種檢查報告單按順序貼上，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附於病歷上。
出院小結和死亡記錄應在當日完成。出院小結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及**過程、效果、出院時情況、出院後處理方針和隨診計畫由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、**經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。
凡做病理解剖者應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷，死亡病歷討論也應詳細記錄。
病歷書寫制度
1 醫師應嚴格按照 病歷書寫基本規範 試行 要求書寫病歷，力求通順 完整 簡練 準確，不得刪改 倒填 剪貼。醫師應簽全名。2 病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷 手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。3 門診病歷書寫的基本要求 1 要簡明扼要。患者的姓名 性別 年齡 職業 籍...
病歷書寫制度
八 門診醫師對轉診患者應負責填寫轉診病歷摘要。三 急診病歷書寫要求 原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點 一 應記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至時 分。二 必須記錄體溫 脈搏 呼吸和血壓等有關生命指徵。三 危重疑難的病歷應體現首診負責制，應記錄有關專業醫師的會診或轉接等內容。四 對需要即...
病歷書寫制度
一 醫師應嚴格按照 病歷書寫基本規範 試行 要求書寫病歷，應用鋼筆書寫，力求通順 完整 簡練 準確，字跡清楚 整潔，不得刪改 倒填 剪貼。醫師應簽全名。二 病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷 手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。三 門診病歷書寫的基本要求 1 要簡明扼要。病...