根管**的療效評價(讀書筆記)
盧海波「根管**術的療效評價」 一直以來都是乙個比較複雜的課題，它所涉及的知識點相當繁多，我也時常試圖抽出一定的時間將相關內容進行系統整理，但每次總是望而卻步，無果而終。近日，在工作之餘，我將查到的一些有限的資料做了簡單的總結，想對自己的知識體系做乙個梳理。
1.什麼是根管**術的療效評價?
根管**術的療效評價是指不可逆的牙髓病或根尖周病等通過根管**後，排除其影響**效果的干擾因素、統一標準化，在一定時間內，對其成功和失敗，進行相關性、客觀性以及全面性的綜合評估。
這一描述其實很籠統，但卻涉及到多個重要概念，如：干擾因素、標準化、成功和失敗、相關性、客觀性等，此外還有幾個非常關鍵的定語性質的詞語：一定時間、全面、綜合等，在後續的論述中將會陸續出現。
2．關於病例的選擇？
眾所周知，現在根管**的適應症已擴充套件至幾乎所有型別的牙髓病及根尖周病，所以對於病例的選擇在適應症方面並不是難題，但具體各病例之間是否具有可比性則需要考慮納入標準的制定、考慮干擾因素的排除等問題。如何統一標準化這是最具有挑戰性的首要一步。牙髓炎病例和根尖周病例之間、不同程度牙髓炎病例之間、不同程度根尖周病例之間；初次根管**還是**後失敗再次根管**；單根管牙還是多根管牙；不同的根管預備方法、不同的根管充填方法、不同的術後冠部充填或修復方法、不同的操作者之間是否具有可比性都需要全面考慮。
3．什麼是成功？什麼是失敗？
是成功還是失敗,首先需要評價標準。一般來說,根管**術的療效評價標準應包括臨床上、放射學上及組織學上有無存在根尖周病變。但也有一些學者認為，將療效定義為成功、進步、無變化和失敗或用「已經癒合」、「正在癒合」、「正在形成」或用「病變完全消退」、「病變縮小」、「新的病變」等詞語來描述會更符合臨床實際狀況。
就目前查到的一些文獻來看，對根管**的成功率的報道差異很大，40%-95%之間都有，多數人認同80%這樣乙個數字。這個數字對於我們了解這一技術的普遍意義或許會有幫助，但對於我們每個執行這一技術的臨床醫生來說似乎就無足輕重了，因為我們終究想要知道的是我們對自己技術的評價。
臨床: 臨床評價內容包括有無叩痛、牙齒鬆動程度、牙周病損害程度、有無竇道、牙齒功能改變等。
放射: x線片評定方法：目前多採用根尖周指數來評定線片。
x線檢查是評定根管**效果不可缺少的基本手段，可作為證明根管**的成功或失敗的客觀資料。但x線檢查本身也有一定的侷限性
組織學上:評價療效既不可能也不實際，只能作為一種研究手段。
有資料對根尖周病變的基本形式癒合形式有這樣的描述和分類：
①新生牙骨質或骨樣組織封閉根尖孔；
②根尖孔處有瘢痕組織形成；
③由健康的纖維結締組織或骨髓狀的疏鬆結締組織充滿根尖區；
④根管超填的根尖有纖維組織囊包繞；
⑤牙槽骨增生與根尖部相連形成.
目前能查到的國內的較公認的根管**術療效評定標準可大致概括為：
成功：患牙無自覺症狀、無叩痛、無竇道或竇道已閉合，咀嚼功能正常， x線片顯示根尖周透射區消失、牙周膜間隙正常、硬骨板完整。
進步：患牙無自覺症狀、臨床各項檢查基本正常，有咀嚼功能，x線片顯示原有根尖周透射區顯著縮小或有修復趨勢。
失敗：患牙有自覺症狀、有叩痛、有竇道或原有竇道未閉合，不能咀嚼，x線片顯示原有根尖透射區變化不大或擴大，或原有根尖週無異常者出現了透射區。
縱覽國內外許多文獻，我們會發現，其實並沒有一成不變的評價標準，也正因為如此，我們能看到很多不同的觀點和結論。但這並不影響我們對與此相關的知識的理解。因為，了解它們的目的不是找到唯一的答案，而是幫助我們在面對紛繁複雜的臨床病例時在臨床思維方面如何能夠做到相對全面，相對客觀。
很多情況下，「根管**術的療效評價」這一課題實在是我們從事日常臨床工作的醫生無法充分驗證的，它更多的時候出現在基礎研究的領域。
4、多少病例、多長時間的隨訪資料才有說服力？
一般來說，病例數越多，隨訪時間越長，才越能說明問題，其結論也才越有價值。多數學者認為：少於200個牙的一年之內的研究結論只能作為初步小結，一般認為兩年的追蹤時間才能獲得較準確地療效評定，但要觀察到乙個穩定的**療效則需3-5年，有的病例甚至需要更長的時間。
多數學者認同兩年的觀察期的意見，依據是：無論從拔牙創口（多為感染創）、骨折（多為汙染創）、還是種植牙（近似無菌創）的骨創癒合來看，其骨組織完全修復時間僅為3-6個月，即使存在潛伏感染，二年的觀察時間也已足夠。隨訪率又稱回訪率，也是影響根管**療效評價的又一重要因素。
很多醫生可能和我一樣有這樣的感受：我們很多時候都不知道經我們**的病例遠期療效究竟如何，更多的時候我們是在抱怨患者缺乏良好的依從性，但事實卻是我們沒有真正去著手做這項工作……國外有一些專門從事醫學方面大規模實驗研究的重點實驗室和研究團隊，他們有著詳細的研究計畫和專職的工作人員，所以他們的研究結果相對於國內的一些研究更容易發表在一些影響因子較高的學術刊物上，這也是國內很多人在撰寫綜述或論著時更願意查閱國外文獻的原因。
在臨床研究中，隨訪率對研究結果影響較大。沒有隨訪率，可信度將大打折扣。但實際上隨訪率若能達70%以上，也已經是很可貴了。
從事過臨床研究的人都知道，回顧性研究受各種影響因素的干擾，其可信程度相對較低，但相對容易執行和實現；前瞻性研究雖然其結論的可信度較高，但現實中可操作性卻很低，難度很大。因此目前國內外多數對根管**的療效評定方面的文獻仍主要集中在回顧性研究方面，罕有前瞻性研究報道。期待著有更多的有著合理的臨床實驗設計、嚴格的病例納入標準、詳細的隨訪複查方式、科學的資料統計分析的前瞻性研究能被更多的從事臨床的口腔醫生們所能知道和了解,期待著經常出現在統計學書中的rct（隨機對照研究）能很快成為現實……
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