一、分級標準
ⅰ級（優）：0—5個輕度缺陷
ⅱ級（良）：1個中度缺陷或6—9個輕度缺陷
ⅲ級（中）：2個中度缺陷或10—15個輕度缺陷
ⅳ級（低）：3個中度缺陷
ⅴ級（劣）：1個重度缺陷
二、病歷質控標準補充說明
重度缺陷同病歷質控卡
1、基本要求：
一律用藍黑筆書寫，不准用自創字，錯別字用雙線標記，不得塗改，錯一處為乙個輕度缺陷。
2、病歷：
（1）缺住院通知單為中度缺陷；首頁填寫錯誤為輕度缺陷；年齡未說明歲、月、天為輕度缺陷；入院記錄一般專案缺一項為乙個輕度缺陷；體查缺一項基本的為輕度缺陷，缺重要體查為中度缺陷（12歲以下只要求t、r、ut）。
（2）缺病誌為中度缺陷（危重病人至少1天1次，具體到分鐘；病重至少2天1次；一般病人至少3天1次；15天以上的至少5天1次；乙個月以上的要寫階段小結；新入院前三天1天1次；術後前三天1天1次）。
（3）入院記錄缺輸血史、傳染病史、藥敏史為中度缺陷。
（4）入院48h內無上級醫師查房記錄及簽名，無修改意見記錄等為中度缺陷。
（5）診斷依據不充分，c、d型病歷無鑑別診斷為中度缺陷。
（6）未及時下病危，缺重要醫技檢查及分析；缺重要操作記錄；缺新補充的診斷依據及修改意見；缺重要醫囑的補充更改理由為中度缺陷。
（7）3天診斷不明、無疑難病歷討論為中度缺陷。
（8）有化驗或檢查醫囑無結果；檢查結果異常未析記錄或複查為中度缺陷。
（9）缺醫患說話記錄及簽字為中度缺陷。
（10）價差報告未按標準貼上，未說明時間、日期、專案等為中度缺陷。
3、診斷
缺血尿常規為中度缺陷；遺漏次要診斷為輕度缺陷。
4、**
抗生素不准聯用三種及以上，必要時必須請求會診，否則為中度缺陷。
5、手術
術前缺手術或麻醉同意書及法定人簽字；術後缺主刀者或第一助手的手術記錄，主刀者未簽名；擇期手術缺手術者或麻醉醫師們檢視患者的記錄；缺手術許可權記錄及術前討論記錄單為中度缺陷。
6、搶救
患者病情惡化，住院醫師6h內未報告上級醫師或無指導者；搶救記錄未按規定書寫；搶救結束6h內無記錄者為中度缺陷。
附：環節質控發現問題第1次通知整改，第2次按標準扣分（入院記錄入院後24h內完成，首次入院8h小時內完成）。
病歷分型標準：
（1）a 型：一般病例——凡病種單純，病情穩定（包括診斷明確且病情穩定的腫瘤病人）的一般住院病人。
（2）b型：一般急診病例——凡需緊急處理，但病種單純的急診病人。
（3）c型：疑難重病病例——凡病種或病情複雜，或有複雜的合併症；病情較重，診斷**均有很大難度，預後差的病人。
（4）d型：危重病例——凡病情危重，隨時有生命危險；有迴圈、呼吸、肝、腎、中樞n等重要器官功能衰竭病變之一者。
中醫住院病歷
2007 09 04 19 57 第一站 病案書寫 60分鐘 張 女，36歲，工人，2002年9月8日初診。10年前順產1子，2年前人工流產後白帶較多，時有下陰瘙癢。2週前曾有尿頻尿急，排尿疼痛，當時休息並自服氟哌酸後好轉。近2天來因勞累後出現症狀加重，小便頻數短澀，滴瀝刺痛，腰痛，發熱，畏寒，口苦...
住院病歷書寫格式及要求全
一 住院病案目錄填寫要求 1 住院病案目錄是保證病案完整的管理辦法。2 作為法律依據，可以協助醫院 醫務人員 患者的合法權益不被侵犯。3 住院病案目錄分別由醫師 填寫。必須在病歷 之前完成。4 護理病歷 長期醫囑 臨時醫囑 體溫單由 填寫，其他均由醫師逐項填寫。分別手工籤全名。5 住院病案目錄按張數...
住院病歷時限規範
6。手術科室相關記錄 含介入診療 6 1術前要有術者 麻醉師檢視患者的記錄。6 2術前一天病程記錄 術前小結。6 3新開展的手術及患者病情較重或手術難度較大的手術術前需在上級醫師主持下進行術前討論。各科的術前討論病種應在醫務科備案。6 4手術記錄應當由術者書寫，特殊情況下由第一助手書寫，應當有術者簽...